【摘要】目的：观察以疾病诊断相关分组（DRGs）为核心的病案首页信息质控管理方案在病案管理中的应用效果。方法：选取2020年1—12月该院1000份住院病案采用传统三级质控模式的病案首页信息质控管理，设为对照组，选取2023年1—12月该院1000份住院病案采用以DRGs为核心的病案首页信息质控管理，设为观察组。比较两组病案首页信息填写缺陷率、DRGs分组指标[总权重、DRGs组数、病例组合指数（CMI）、费用效率指数、时间效率指数]水平和病案首页信息管理质量评分。结果：观察组病案首页信息填写缺陷率为0.7%（7/1000），低于对照组的4.2%（42/1000），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总权重、DRGs组数、CMI、费用效率指数、时间效率指数等DRGs分组指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组管理制度、管理模式、管理规范、管理质量等病案首页信息管理质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：以DRGs为核心的病案首页信息质控管理方案应用于病案管理可提高DRGs分组指标水平和病案首页信息管理质量评分，以及降低病案首页信息填写缺陷率，效果优于传统三级质控模式的病案首页信息质控管理应用效果。

　　【关键词】疾病诊断相关分组；病案首页信息；病案首页；信息管理质量；填写缺陷

　　病案首页信息是医院诊疗水平的集中体现，也是疾病控制、统计分析、医疗服务的资料来源，与医院管理、重点专科评估等密切相关[1-2]。疾病诊断相关分组（DRGs）是用于医疗保险支付、医院财务管理的分类系统，其按照患者病情、医疗服务等分类，将医疗服务与付费方式关联在一起，病案首页信息质量对DRGs的准确性有直接影响，进而影响医疗费用[3-4]。本文观察以DRGs为核心的病案首页信息质控管理方案在病案管理中的应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2020年1—12月该院1000份住院病案采用传统三级质控模式的病案首页信息质控管理，设为对照组；选取2023年1—12月该院1000份住院病案采用以DRGs为核心的病案首页信息质控管理，设为观察组。纳入标准：医保结算出院病案；病案资料完整。排除标准：日间手术或24 h内入出院病案；非临床核心科室病案；住院时间>60 d；病案资料外借。

　　1.2方法对照组采用传统三级质控模式的病案首页信息质控管理。由责任护士完成病案首页信息填写后进行自查，科室质控护士每周抽查30%病案核对诊断编码与手术操作记录的一致性，病案室专职编码员依据《疾病分类与代码（ICD-10）》和《手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）》进行质控，重点核查主要诊断选择正确率、并发症漏报率及患者基本信息完整性。

　　观察组采用以DRGs为核心的病案首页信息质控管理。（1）成立由医务科、病案科、临床科室、编码团队及财务处共同组成的DRGs专项工作组，明确职责分工，建立协同机制。工作组以《住院病案首页数据填写质量规范》和DRGs分组方案为依据，制订本院《DRGs病案首页信息质控评分细则》，包括主要诊断和主要手术操作的选择、并发症和合并症的完整填报、诊断书写规范性等，每项均设定可量化、可操作的考核标准。（2）开展多层次、针对性强的DRGs专题培训。培训内容重点围绕各类信息对DRGs入组、权重病例组合指数（CMI）的影响展开，结合典型案例解读常见错误。（3）系统梳理并重构病案首页信息质控管理流程，将DRGs分组需求前置于病历书写和病案首页信息填报环节。①信息中心基于DRGs分组逻辑开发智能化预审系统，嵌入诊断与手术操作编码匹配逻辑、时间顺序一致性校验、年龄—诊断—操作关联规则检查等功能，实现实时提醒与强制纠错。②针对易出现填写缺陷的5大类信息（基础信息、住院信息、诊疗信息、手术信息及费用信息）开展系统性、标准化、全流程干预，并优化DRGs分组相关指标。③针对基础信息和住院信息，信息中心依托电子病历系统开发实时校验功能，对日期逻辑、必填项缺失、格式错误等自动拦截并提醒，减少手工录入错误。④诊疗信息方面，强化主要诊断选择及编码匹配规则，设置ICD-10智能提示与逻辑检测，防止诊断遗漏或分类错误；建立编码员与临床医师的日常沟通机制，对疑难诊断实时讨论，保障诊断信息准确完整。⑤手术信息质控突出操作名称与编码一致性检查，系统增加手术与诊断、年龄、性别的关联校验，避免无效或矛盾编码，关键手术如手术日期、术者信息加强非空检查和逻辑判断。⑥费用信息管理实现与信息管理系统无缝对接，确保费用归类准确、无重复或遗漏。（4）设立专职DRGs病案首页信息质控岗，负责终末质量审核。每月依据填写缺陷类型统计填写缺陷率，分析各类错误对DRGs组数、总权重、CMI、费用效率指数及时间效率指数的潜在影响，编制《病案首页信息质控与DRGs绩效月度分析报告》，并将结果纳入绩效考核。高频问题科室开展针对性辅导并跟踪整改。（5）建立基于DRGs指标的质效评价与持续改进机制。定期分析DRGs分组数据，评估病案首页信息质量对CMI、费用消耗指数、时间消耗指数等指标的影响，实现病案首页信息质量与医院DRGs绩效的联动提升。

　　1.3观察指标（1）比较两组病案首页信息填写缺陷率，包括基础信息、住院信息、诊疗信息、手术信息、费用信息。（2）比较两组DRGs分组指标水平，包括总权重（体现医疗服务总数）、DRGs组数（体现医院可治疗的疾病范围，数值越高表示服务总数越大）、CMI（体现疾病治疗的技术难度）、费用效率指数（体现治疗同类型疾病的费用相对值）、时间效率指数（体现治疗同类型疾病的时间相对值）。（3）比较两组病案首页信息管理质量评分。由10名病案首页信息质控人员对病案首页信息的管理制度、模式、规范、质量进行评分，总分0~100分，评分越高表明病案首页信息管理质量越好。

　　1.4统计学方法应用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用u检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组病案首页信息填写缺陷率比较观察组病案首页信息填写缺陷率为0.7%（7/1000），低于对照组的4.2%（42/1000），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.2两组DRGs分组指标水平比较观察组总权重、DRGs组数、CMI、费用效率指数、时间效率指数等DRGs分组指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.3两组病案首页信息管理质量评分比较观察组管理制度、管理模式、管理规范、管理质量等病案首页信息管理质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　随着医保支付方式改革的深化，DRGs已成为衡量医院医疗服务能力、效率及质量的核心工具，病案首页信息作为DRGs分组的唯一数据来源，其填写的准确性、完整性直接关系到分组结果的科学性和医保基金结算的合规性[5-6]。

　　本研究结果显示，观察组病案首页信息填写缺陷率低于对照组。分析原因为以DRGs为核心的病案首页信息质控管理方案中的智能化前置审核系统校验规则，在保存病案时即时触发三级预警，将原本集中于终末质控的填写缺陷拦截点前移至书写环节，显著降低医务人员的修正成本，且系统自动生成的填写缺陷类型分布报告为质控部门提供了精准的改进方向，进而降低填写缺陷率[7-9]。本研究结果同时显示，观察组总权重、DRGs组数、CMI、费用效率指数、时间效率指数，以及管理制度、管理模式、管理规范、管理质量等病案首页信息管理质量评分均高于对照组。分析原因为以DRGs为核心的病案首页信息质控管理方案可扩大疾病诊治范围，依据临床实际准确入组，提高诊疗信息、手术操作填写质量，减少因信息缺失或错误导致的未分组或误分组现象，有助于更合理地评估资源使用效率，优化分组核心指标，提升数据质量、支持绩效管理和资源配置[10-11]。

　　综上所述，以DRGs为核心的病案首页信息质控管理方案应用于病案管理可提高DRGs分组指标水平和病案首页信息管理质量评分，以及降低病案首页信息填写缺陷率，效果优于传统三级质控模式的病案首页信息质控管理应用效果。

参考文献

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