[摘要]胃食管反流病是以胃部反酸、烧心为主要临床表现的脾胃常见病。该病直接或间接影响人们的日常生活，中医治疗具有独特优势。王宝迎教授认为本病发病以枢机不利、中土亏虚为本，脏腑功能失谐为辅，兼见痰浊瘀血伏邪内生虚实夹杂所致，治疗时从调节气机升降、协调脏腑功能、消痰祛瘀入手，灵活运用“和、消、清、补”四法，依据发病不同表现分期论治该病，具有良好的临床效验。

　　[关键词]胃食管反流病；和法；消法；清法；补法

　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指由于胃内容物反流入食管、咽部甚至口腔或呼吸道后引起不适症状的临床疾病，其典型表现为烧心、反酸[1]。该病不典型症状包括上腹胀痛、嗳气，此外还可表现为食管外症状如鼻窦炎、咳嗽、发作性哮喘等，近年来本病发病率逐年升高[2-3]。

　　胃食管反流病作为现代医学病名，据其临床表现可将其归为中医“吐酸”“食管瘅”等范畴[4]。研究表明中医药对本病可针对个体用药，标本兼治，降低复发率[5]。从中医理论探析，胃食管反流病发病根本原因在于中土亏虚、枢机不利，脏腑功能失常，后痰瘀互结、虚实夹杂而为病，治疗时王宝迎教授从气机升降出发，掌握本病不同阶段发病特点，以“和、消、清、补”为原则遣方用药，临床具有良好效验。

　　1病因病机

　　1.1枢机不利、中土亏虚

　　气机升降出入是人体生命活动的基本形式[6]，气机逆乱则疾病内生。本病核心病机在于胃气上逆，胃主通降，气机升降失司，气逆于上，故见上冲作酸。人受气于谷，谷入于胃，五脏六腑皆禀气于胃[7]，脾胃功能良好，消化吸收方能协调。现代医学认为本病发病与食管括约肌松弛有一定关联。食管括约肌为平滑肌，属中医理论肌肉范畴。中医理论认为脾主肌肉，脾胃虚弱运化无主，水谷精微不得供养肌肉，则肌肉瘦削、功能失司，见食管括约肌松弛故胃内容物失约上泛[8]。脏腑气又赖于脾胃斡旋[9]。李点教授指出若脾胃功能异常，气机壅滞中焦，可致阻碍胃气下降[10]，后见纳差、反酸、烧心。

　　1.2脏腑失谐、寒热错杂

　　胃食管反流病病位在胃，与中焦脾胃升降失司关系最为密切，但本病发生发展往往与其他四脏功能失常也紧密相关[11]。而中气失衡又可影响肺、肝、心、肾四脏的生理功能。手太阴肺经、足阳明胃经同气相表里，肺失肃降或可加重胃气上逆[12]。刘华一教授指出肝气盛则克制脾土，胃弱则难以制约浊气上泛[13]，多见反酸。当今社会压力影响下人们情志不畅更为多见，肝气实为怒、虚为郁，怒则气上协酸上反，郁则气滞化火，火热炎上，酸水上逆。心经别络贯膈，相连于食管、咽喉，若心火循经相传引动胃火，两火相煽，热郁气逆，则见心烦失眠、酸水反流。而不当的生活方式可耗伤肾阳，致下焦虚冷，脾胃失于温煦，饮食运化传导受阻，肠内压力增加，易见畏寒肢冷、反流。肾阴为一身阴液之本，肝肾不足，肾水亏于下，不能上济心火，水火未济，相火妄动，下迫中焦，胃气被扰、失润降而见嘈杂、吐酸。

　　1.3痰瘀互结，虚实夹杂

　　病情日久不加干预，脾胃虚弱，湿浊内停，郁火酿液为痰，进一步阻滞中焦。气滞不行，痰湿内生，血行不畅则瘀血生。刘震教授认为“痰瘀”为GERD发病中后期常见的病理产物[14]，痰瘀互结，病久入络，食管黏膜见红斑、糜烂，临床症见胸骨后灼痛如刺，吞咽不利，舌暗红有瘀斑。痰瘀蓄久，酿毒生变，病至后期，食管黏膜肠化生成Barrett食管属毒损络脉之变，则见咽如炙脔、夜间痛醒，舌紫绛苔剥。

　　针对本病病机治疗时王师以“虚则补之，实则泻之”为原则，确立了“和、消、清、补”四法并施的根本治则。和法调畅气机以复其升降之职。肝郁横逆犯胃，致胃气壅滞，需疏肝解郁，调畅气机；肺失清肃可致胃气上逆，治以宣肺降胃；脾胃为气机升降之枢，调和脾胃气机乃治本之策，中焦气滞者，治以理气和胃降逆。消法祛痰化瘀、涤除有形之滞。久病气滞津停，痰浊内生，阻滞中焦，加重气逆，治以化痰理气，和胃降逆。气滞血行不畅，瘀血内停，阻塞络道，治以理气活血通络、软坚散结。痰瘀同治时，常与理气、清热、益气，以标本兼顾。清法泻火除郁、平熄上炎之势。心火亢盛循经上炎，扰动胃腑治以清心泻火；肝郁化火，火热灼胃，当清肝泻火。清法不仅清泻实热，亦需清化郁热，常与和法同用。补法培本固元、奠定升降之基。脾胃气虚为GERD重要内因，中气亏虚则升降无力，胃气失于固摄而上逆。若患者素体虚弱或劳倦伤脾致中气不足，见反酸烧心反复发作，劳累加重，治当健脾益气、和胃降逆；肾阳虚衰，命门火微，不能温煦脾土，致脾胃虚寒，胃气上逆，当温肾暖脾，散寒降逆。肾精不足，髓海失养，致虚火上扰，当填精益髓。补法旨在恢复脏腑正常功能，为气机升降提供动力源泉。“和、补、清、消”四法的随证变化为本病治疗的关键。

　　2临证治则

　　胃食管反流病前期病机以枢机不利、郁热内扰为主，故治以“和清”疏肝利胆、清泄郁热，佐“培土”以安未受邪之地；中期脏腑失衡、寒热错杂，虚实并见，“和、消、清、补”四法并重，调和肝脾、清温并用、补益消导兼施；后期中土亏虚为本，痰瘀互结、虚实夹杂为标，故“重补消”健脾益气、化痰祛瘀为主，“佐和清”兼顾余热与气机不畅，以扶正祛邪、调和枢机。同时王师根据本病发展不同时期的病机特点，总结出了相对应的方药。

　　2.1前期—和清为主佐培土

　　本病初期临床多以标实、热象为主，治疗时以和法为主，疏利气机，辅以清法直折上炎之火，同时稍佐补法，顾护根本。王宝迎教授方用小柴胡汤合左金丸加减，组方为姜半夏、太子参、黄芩、黄连、吴茱萸、北柴胡、玫瑰花、龙胆草、海螵蛸、甘草。柴胡疏肝解郁，黄芩清少阳郁热，二者相配以和解肝胃气机；黄连、吴茱萸取左金丸清肝泻火、降逆止呕开痞之义。玫瑰花味芳香可助柴胡疏肝而不伤阴，尤适郁火初起。龙胆草清肝经实火，协同黄芩增强清泄胆胃郁热之力[15]。半夏、黄连辛开苦降、散结泻热，法遵《伤寒论》半夏泻心汤以开中焦痞结。本期病势尚浅，脾胃虚势不甚，故不用党参，选太子参平补、甘草补中缓急，共护中焦。海螵蛸制酸护膜，直接缓解反流灼痛。王宝迎教授运用本方时融小柴胡汤之和解枢机、左金丸之泻火降逆、半夏泻心汤之辛开苦降于一体，佐以太子参、海螵蛸健脾护膜，紧扣GERD前期肝郁火升、土虚气逆的核心病机，承脾胃升降之大法，标本同治而不伤正。若见心火亢盛，失眠、小便短赤，常合用栀子豉汤清心火、除郁烦。

　　2.2中期—“和、清、消、补”四法并重

　　中期虚实并重、痰瘀渐显，需“和、清、消、补”四法并重，继续予和法调畅气机，增强补法力度以固本培元，持续清法以清泄脏腑郁热，始入消法化解痰瘀病理产物，防止其胶结深化。本阶段治疗时王师常用其自拟方和枢培土方，组方为姜半夏、厚朴、太子参、麸炒白术、砂仁、苍术、黄连、吴茱萸、醋延胡索、黄芩、海螵蛸、蒲公英、鸡内金、甘草。本方以半夏厚朴汤、左金丸为底方加减化裁，取半夏厚朴汤降胃气、解郁结之功，去茯苓、加苍术燥湿运脾；左金丸清肝火、降逆止呕，此期加大吴茱萸用量，既强化温中降逆之力，又防凉药苦寒伤胃。又加黄芩协同黄连清肝胆郁热。麸炒白术又可增其补力，健脾燥湿[16]；太子参益气生津使补而不燥，防伤阴。砂仁醒脾化湿，行气和胃；苍术燥湿运脾，助白术化浊。鸡内金消食健胃，防补药壅滞，符合“健脾必佐消导”原则。浙贝母清热散结，抑制胃酸分泌；蒲公英清热解毒，清胃热而不伤胃气，为治胃热之良药。本方集健脾益气、疏肝和胃、清热燥湿、制酸止痛、行气消食于一体，能有效缓解反酸、嗳气、腹胀、食欲不振等症状，促进脾胃功能恢复。

　　2.3后期—重消补佐和清

　　该病若治疗不及或失当，后期以正虚、顽痰死瘀为主，或有癌变倾向，其治疗重心转向补、消并重，以扶助正气、消散积聚、防治癌变，同时仍需佐以和法调和脏腑气机、清法清除余热郁火。本阶段治疗王宝迎教授以六君子汤合膈下逐瘀汤合方为底方加减，组方为姜半夏、陈皮、党参、麸炒白术、黄芪、茯苓、海螵蛸、枳壳、干姜、赤芍、香附、当归、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、甘草。本病后期正气亏损，党参、麸炒白术、黄芪等四君框架可扶助正气，助脾气健则运化有权，湿痰自消；促胃气充则和降复常，反流自止。姜半夏、陈皮合用共奏燥湿化痰之效。枳壳主行气宽中除胀，香附调畅肝气防其克犯脾胃，焦林珂等[17]认为二者可增强疏理中焦气机之力，气行则郁解、痰消、瘀散。半边莲、半枝莲、白花蛇舌草三药，相较于芩、连等苦寒之品其性和缓，不易重伤已虚之脾胃，兼顾清热解毒利湿，三者合用针对GERD后期能解郁热、除湿毒。赤芍清热凉血、散瘀止痛，当归补血活血，二者配伍共奏活血通络之功。全方以大补脾胃之气为本，以强消痰湿气滞为标，佐以和缓清热、活血化瘀、制酸护膜。诸药合用，旨在标本兼治，虚实并调，寒热同消，使中焦气机复常，酸液得制，黏膜得护，从而达到缓解GERD后期症状、减少复发的目的[18]。若中气下陷为甚，见胃下垂者，重用黄芪、升麻、桔梗升提为要；肾阳虚衰，命门火微者，加肉豆蔻、干姜、肉桂温肾暖脾，散寒降逆。

　　3结语

　　王宝迎教授在胃食管反流病的治疗中，归纳临床经验，总结出“和、清、消、补”分期论治原则，在治疗时首重枢机，考虑该病日久脏腑功能失调、病性虚实夹杂、寒热错杂，寒热平调，后内生痰浊瘀毒，佐以消壅之法，恢复脏腑气机平衡，气机和顺，实邪内消，则病渐痊。王宝迎教授临床经验学问深厚，笔者将继续研究其临床医案及其理论特点，丰富自身水平，并将其经验发挥以使具有良好效验的临证经验得到应用。

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