[摘要]眩晕作为临床常见症状，指人体对自身或周围物体空间位置关系的感知异常，伴有平衡障碍、眼球震颤及自主神经症状，严重影响患者生活质量。其病因复杂，涉及耳鼻喉科、神经内科等多学科，可分为周围性眩晕、中枢性眩晕及全身性疾病和精神性眩晕。本论文旨在系统阐述眩晕的诊疗思路，通过对眩晕的病因分类、临床表现、诊断流程及治疗方法进行深入分析，为临床医生提供全面、科学的眩晕诊疗策略。本文详细介绍了中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别要点，强调多学科协作及精准诊断的重要性，并对当前眩晕治疗的新进展进行综述，以期提升眩晕疾病的临床诊疗水平，改善患者预后。

　　[关键词]眩晕；诊断；治疗；鉴别诊断；诊疗思路

　　眩晕是人体自身与周围物体空间位置关系发生错觉改变所造成的一种幻觉，是门诊患者就医常见的三大症状之一，在普通人群中的年发病率为5%~7%，且随年龄增长而升高，65岁以上人群中约30%曾出现眩晕发作[1]，严重影响患者的生活质量。其病因复杂，涉及多个学科，包括耳鼻喉科、神经内科、心血管科、骨科等。患者发病后往往凭主观印象挂号看病，导致患者辗转于多个科室，做了一系列的检查后仍难以明确诊断，临床误诊率高达20%~30%[2]，给后续治疗带来了困难和盲目性，经常是“对症治疗”而达不到“病因治疗”，其诊断治疗不理想。因此准确的诊断和有效的治疗对于改善患者症状、减少复发至关重要。随着医学研究的不断深入，眩晕的诊疗理念和技术也在不断更新，因此，系统梳理眩晕的诊疗思路具有重要的临床意义。

　　1眩晕的定义与分类

　　1.1定义

　　眩晕是一种运动错觉或幻觉，是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、恶心、呕吐等症状。

　　1.2分类

　　根据病变部位及发病机制，眩晕主要分为周围性眩晕和中枢性眩晕两大类。周围性眩晕是指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕，占60%~70%，常见疾病包括良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）、梅尼埃病、前庭神经炎等。中枢性眩晕则是由前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变引起，占20%~30%，如后循环缺血、小脑出血、脑干梗死、多发性硬化等。此外，还有一些全身性疾病引起的眩晕，约占10%，如心血管疾病（低血压、高血压、心律失常等）、代谢性疾病（低血糖、贫血等）以及精神性眩晕等[3-4]。

　　1.3常见发病机制

　　①周围性眩晕。BPPV：内耳椭圆囊斑耳石脱落，进入半规管，头部运动时耳石刺激毛细胞，引发异常神经冲动。梅尼埃病：内淋巴液生成与吸收失衡，导致膜迷路积水，前庭毛细胞功能紊乱[5]。前庭神经炎：病毒感染或自身免疫反应导致前庭神经炎症，引起单侧前庭功能减退。

　　②中枢性眩晕。后循环缺血：椎-基底动脉系统供血不足，导致前庭神经核或小脑缺血，影响前庭信息处理[6]。前庭性偏头痛：皮层扩步抑制、三叉神经-前庭神经通路异常激活，引发前庭功能紊乱[7]。

　　2眩晕的临床表现

　　2.1周围性眩晕

　　周围性眩晕的特点通常为发作性，眩晕程度较为剧烈，持续时间较短，一般数分钟至数小时，很少超过数天。常伴有明显的自主神经症状，如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等，以及耳鸣、听力下降等耳部症状。眼球震颤多为水平性或旋转性。以BPPV为例，其典型表现为头部运动到特定位置时出现短暂的眩晕发作，持续时间一般≤1 min，可伴有特征性的眼震。梅尼埃病除了发作性眩晕外，还具有波动性听力下降、耳鸣及耳闷胀感的特点，每次眩晕发作持续20 min至数小时。

　　2.2中枢性眩晕

　　中枢性眩晕一般持续时间较长，数天至数月不等，眩晕程度相对较轻，但可逐渐加重。自主神经症状相对较轻，常伴有神经系统的其他症状和体征，如肢体无力、麻木、言语不清、吞咽困难、共济失调等。眼球震颤形式多样，可表现为垂直性、斜向性或混合性。例如，后循环缺血引起的眩晕，可同时伴有复视、构音障碍、交叉性感觉障碍等脑干受损的症状；小脑出血患者除眩晕外，还会出现头痛、频繁呕吐、肢体共济失调等表现。

　　3眩晕的诊断流程

　　3.1病史采集

　　详细的病史采集是诊断眩晕的第一步。医生应询问患者眩晕的起病方式（急性、慢性、反复发作等）、发作形式、发作频率、持续时间、诱发因素（头部位置变化、运动、情绪等）、伴随症状（耳鸣、听力下降、头痛、肢体无力等）；如突发性（如前庭神经炎）、发作性（如BPPV、梅尼埃病）、持续性（如中枢性病变），头位变化（BPPV）、情绪波动（前庭性偏头痛）、体位改变（体位性低血压），耳鸣、听力下降（梅尼埃病）；头痛、视觉先兆（前庭性偏头痛）；复视、构音障碍（后循环缺血）[8]。高质量的病史采集对眩晕的诊疗方向会有重要指导意义，可以避免盲目地检查，减轻患者经济负担，提高医疗质量。此外，还应了解患者的既往病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、耳部疾病等，以及用药史和家族史。

　　3.2体格检查

　　体格检查包括一般体格检查和专科检查。一般体格检查主要测量血压、心率、呼吸等生命体征，检查有无贫血、心律失常等全身性疾病的表现。专科检查重点是神经系统和耳鼻喉科检查。神经系统检查包括意识状态、脑神经功能、肢体肌力、肌张力、反射、眼球震颤类型（中枢性常为垂直/旋转性，周围性多为水平性）、共济失调体征（指鼻试验、跟膝胫试验）[9]，以判断是否存在中枢神经系统病变。耳鼻喉科检查包括外耳道、鼓膜检查，听力测试（纯音测听、声导抗等），以及前庭功能检查[Dix-Hallpike试验（诊断BPPV）、甩头试验（评估前庭眼反射，鉴别周围性与中枢性病变）][10]，有助于明确是否为周围性眩晕，如通过甩头试验可以评估前庭眼反射功能，判断前庭神经的完整性。

　　3.3辅助检查

　　辅助检查是明确眩晕病因的重要手段。对于怀疑中枢性眩晕的患者，头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查是必不可少的，其中头颅MRI对于中枢性病变（如小脑梗死、肿瘤）及循环缺血的诊断灵敏度高于CT[11]。对于周围性眩晕，听力检查和前庭功能检查是主要的辅助检查方法，还有其他辅助检查，如内耳MRI的钆造影剂增强扫描可显示梅尼埃病的膜迷路积水[12]，前庭自旋转试验可评估前庭中枢的适应性，中枢性病变时可见增益异常[13]。此外，根据患者的具体情况，还可进行血常规、血糖、血脂、凝血功能等实验室检查，以排除全身性疾病引起的眩晕。对于疑似脑血管方面的疾病，可能需要进行颈动脉彩超、经颅多普勒、脑血管造影、磁共振血管成像、CT血管成像等检查，以评估脑血管情况。

　　3.4鉴别诊断

　　在明确眩晕是周围性还是中枢性后，还需要进一步鉴别具体的疾病。例如，对于周围性眩晕中的BPPV和梅尼埃病，BPPV通过特定的位置试验可诱发特征性眼震，而梅尼埃病则有典型的听力波动性下降和耳鸣等表现。对于中枢性眩晕，后循环缺血和小脑出血的鉴别至关重要，后循环缺血多为急性起病，症状可在短时间内缓解，而小脑出血起病急骤，病情进展迅速，常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状。通过详细的病史、全面的体格检查和必要的辅助检查，结合各种疾病的特点，进行准确的鉴别诊断。

　　4眩晕的治疗方法

　　4.1周围性眩晕的治疗

　　①BPPV。BPPV的主要治疗方法是复位治疗，包括手法复位（如Epley法、Semont法）和机器复位。手法复位操作简单、效果显著，通过特定的头位变换，使耳石回到椭圆囊，从而缓解眩晕症状。复位后可配合药物治疗，如甲磺酸倍他司汀片，以减轻头晕、改善内耳循环。一般经过1~2次复位治疗，大部分患者症状可明显缓解[14]。

　　②梅尼埃病。梅尼埃病的治疗原则是减少发作、保存听力、减轻耳鸣及耳闷胀感。急性发作期应卧床休息，给予前庭抑制剂如异丙嗪、苯海拉明（周围性眩晕首选）、地西泮（中枢性眩晕可短期使用）[15-16]以缓解眩晕症状，同时使用脱水剂（如甘露醇）减轻内耳水肿。间歇期可采用低盐饮食，避免劳累和情绪波动，使用血管扩张剂（如氟桂利嗪）、神经营养药物（如甲钴胺）等改善内耳循环和营养神经。对于频繁发作且保守治疗无效的患者，可考虑手术治疗，如内淋巴囊减压术、半规管阻塞术等[17]。

　　③前庭神经炎。前庭神经炎的治疗主要包括糖皮质激素和前庭康复训练。急性期使用糖皮质激素（如泼尼松）可减轻炎症反应，促进前庭功能恢复。前庭康复训练通过一系列的头部和眼部运动练习，帮助患者重新建立前庭眼反射和前庭脊髓反射，改善平衡功能。一般经过规范治疗，多数患者在数周至数月内症状逐渐缓解[18]。

　　4.2中枢性眩晕的治疗

　　中枢性眩晕的治疗主要针对病因。对于后循环缺血或脑梗死患者，应按照急性缺血性脑卒中的治疗原则进行，包括溶栓、抗血小板聚集（如阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（如他汀类药物）等治疗。对于小脑出血患者，根据出血量和病情严重程度，可选择保守治疗或手术治疗。此外，还可给予神经营养药物、改善脑循环药物等促进神经功能恢复。同时，对于伴有肢体功能障碍等后遗症的患者，应尽早进行康复治疗[19-20]。

　　4.3其他类型眩晕的治疗

　　对于全身性疾病引起的眩晕，如心血管疾病导致的眩晕，应积极治疗原发病，控制血压、纠正心律失常等。对于精神性眩晕，可在治疗原发病的基础上，给予心理治疗和抗焦虑、抑郁药物治疗（如舍曲林、帕罗西汀等）。

　　4.4眩晕的中医治疗

　　眩晕在中医学属于耳眩晕范畴，病机上分为实证和虚证。虚证多是肾、脾亏虚，如髓海不足等；实证多是外邪、痰浊、肝火、寒水等上扰清窍而发病。常见证型：外邪侵袭、痰浊中阻、肝火上扰、寒水上犯、髓海不足、中气不足。治疗原则：疏风散邪、健脾祛痰、平肝息风、散寒利水、填精益髓、补益气血。常用方剂：桑菊饮、半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、真武汤、六味地黄丸、补中益气汤。针灸治疗对眩晕也有独特疗效，常用穴位：百会、头维、完骨、天柱、风池、风府、内关、合谷等。

　　5讨论

　　眩晕的病因复杂，临床表现多样，准确的诊断和有效的治疗可以让患者能够及时救治，减轻患者个人及社会的医疗支出，但这需要临床医生具备全面的知识和丰富的经验。通过详细的病史采集、全面的体格检查、必要的辅助检查以及准确的鉴别诊断，明确眩晕的病因，采取针对性的治疗措施，中西医结合是改善患者症状、提高生活质量的关键。同时，随着医学技术的不断发展，眩晕的诊疗也在不断进步，临床医生应及时关注新进展，不断更新知识，以提升眩晕疾病的诊疗水平。近年来，眩晕的诊疗取得了一些新进展。在诊断方面，功能磁共振成像、弥散张量成像等新技术的应用，有助于更深入地了解眩晕患者大脑功能和结构的变化。在治疗方面，虚拟现实技术应用于前庭康复训练，为患者提供了更真实、个性化的训练环境，提高了康复效果。此外，基因诊断技术的发展，对于一些遗传性眩晕疾病的早期诊断和治疗提供了新的方向。

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