[摘要]目的评价超声引导两种不同入路腰方肌阻滞联合髂腹下、髂腹股沟神经阻滞在老年腹股沟疝手术中的临床应用效果。方法目的选取2021年1月—2024年1月在长沙医学院附属株洲市三三一医院择期行无张力疝修补术的160例老年患者为研究对象，按照麻醉方法不同将患者分成腰方肌前侧阻滞组（前侧组）和腰方肌外侧阻滞组（外侧组），各80例。比较两组阻滞平面节段数量、阻滞起效时间、应激反应指标水平、瑞芬太尼和丙泊酚总用量及不良反应发生率。结果前侧组阻滞起效时间为（6.3±2.7）min，明显短于外侧组的（9.2±4.6）min，差异均有统计学意义（t=4.863，P<0.05）。前侧组在不同时间点阻滞平面节段数量明显多于外侧组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。入室、术中牵拉疝囊时，两组血糖、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后24 h时前侧组血糖、皮质醇水平低于外侧组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。前侧组在手术过程中丙泊酚、瑞芬太尼用药总量少于外侧组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。与外侧组比较，前侧组不良反应发生率稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论对比两种不同入路腰方肌阻滞，腰方肌前侧阻滞比腰方肌外侧阻滞起效更快，阻滞平面广，术中静脉麻醉药物使用更少，对老年腹股沟疝患者有更多获益。

　　[关键词]超声检查；神经传导阻滞；老年；腹股沟疝手术

　　腹股沟疝的治疗已成为老年医学的重要组成部分，是当今外科所关注的一个热点问题。老年腹股沟疝以斜疝为主，目前国际公认的治疗方法是无张力疝修补术[1-2]。大部分腹股沟疝修补术能在区域麻醉下完成，与全身麻醉相比，区域麻醉患者心脏和呼吸系统的并发症较少、总住院时间短、费用较低[3-4]。研究表明，在开放腹股沟疝修补手术中，脊椎麻醉并不优于区域麻醉，反而可能增加术中低血压、术后尿潴留的风险[5]。在欧洲、美国的某些专科疝中心，开放性疝手术首选区域麻醉[6-7]，超声引导腰方肌阻滞在这类手术麻醉方面有很好的应用前景。通过超声定位引导，精确把局麻药物注射到腰方肌周围筋膜间隙或者腰方肌内，阻滞走行于此间隙的胸腰段脊神经的分支，以获得所需的腹部或者下肢的麻醉和镇痛效果[8-9]，根据腰方肌解剖结构和注射位点不同，腰方肌阻滞被分为4种：腰方肌前侧阻滞，腰方肌后侧阻滞，腰方肌外侧阻滞，腰方肌内阻滞。临床上常用是腰方肌前侧阻滞与腰方肌外侧阻滞[10-11]。本研究拟评价两种不同入路超声引导腰方肌阻滞联合髂腹下、髂腹股沟神经阻滞在老年腹股沟疝手术临床应用效果，为老年腹股沟疝手术临床麻醉方案提供参考。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　目的选取2021年1月—2024年1月在长沙医学院附属株洲市三三一医院择期行无张力疝修补术的160例老年患者为研究对象，按照麻醉方法不同将患者分成腰方肌前侧阻滞组（前侧组）和腰方肌外侧阻滞组（外侧组），各80例。前侧组男76例，女4例；年龄60~85岁，平均（74.5±9.3）岁；体重指数（body mass index,BMI）18~30 kg/m2，平均（25.6±3.2）kg/m2。外侧组男75例，女5例；年龄60~85岁，平均（73.8±8.5）岁；BMI 18~30 kg/m2，平均（24.7±4.3）kg/m2。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经长沙医学院附属株洲市三三一医院伦理委员会审核批准（ZZS331YYLL-202012-K1-H1）。患者及其家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：年龄60~85岁；BMI 18~30 kg/m2；美国麻醉医师协会分级Ⅱ~Ⅲ级；配合随访；基础血糖水平稳定。

　　排除标准：禁食时间<6 h者；凝血功能异常者；心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病急性期者；严重听力、视力障碍者；有严重精神疾病史者。

　　1.3麻醉方法

　　患者术前提前进入麻醉准备室，开放外周血管通路，常规面罩吸氧，监测心电图、心率（heart rate,HR）、血压（blood pressure,BP）、血氧饱和度，监测麻醉深度熵指数。

　　前侧组由资深麻醉医生选择索诺声超声机SⅡ,行患侧腰方肌前侧阻滞联合髂腹下、髂腹股沟神经阻滞，配置0.4%罗哌卡因（国药准字H20153780；规格：10 mL∶100 mg）50 mL加入右美托咪定（国药准字H20183219；规格：2 mL∶0.2 mg）50μg，首先静脉注射舒芬太尼（国药准字H20054171；规格：1 mL∶50μg）0.1μg/kg，5 min后患者行侧卧位，屈膝弓背，腰部适当垫高，用无菌腔镜套分别包裹低频凸阵超声探头和高频线阵探头，将低频凸阵探头，从骶骨开始沿腰椎旁正中矢状位定位好腰3椎体平面，旋转探头至短轴平面，予腋中线垂直于脊柱显示“三叶草”平面[12-13]，根据横突的指向精准定位好腰方肌[14-15]，行腰方肌前侧阻滞，腰大肌与腰方肌之间的间隙即为腰方肌前侧平面，针尖突破腰方肌下部肌膜[16]，回抽无血后，先用5 mL生理盐水分离肌肉间隙，再注射0.4%罗哌卡因35 mL。选择高频探头，把探头平行放置于髂前上棘与脐之间连线上，髂前上棘内上侧2 cm处，辨认旋髂深动脉，旋髂深动脉与髂腹下、髂腹股沟神经同在腹内斜肌与腹横肌之间的间隙，将0.4%罗哌卡因10 mL注射到神经周围，呈梭形扩散。患者神经阻滞麻醉后在麻醉准备室等待30 min，用冰块法测量麻醉阻滞平面后，麻醉平面稳定后，入手术室进行手术。腰方肌外侧阻滞组（外侧组），麻醉前准备，体位，腰椎定位同前，腰方肌阻滞部位选择腰方肌外侧、腹横筋膜浅面阻滞，余同前侧组。两组术中泵注瑞芬太尼（国药准字H20030197；规格：1 mg）0.05~0.2μg/（kg·min），丙泊酚（国药准字H20133248；规格：20 mL∶200 mg）4~8 mg/（kg·h），维持熵指数值RE值50~60，维持HR和BP波动幅度不超过基础值30%。

　　1.4观察指标

　　比较不同时点阻滞平面节段数量与阻滞起效时间。分别在阻滞后5、10、20、30 min，使用冰块法测量阻滞平面节段数量；阻滞起效时间为首次测得皮肤节段的时间。

　　比较入室（T1），术中牵拉疝囊时（T2）、术后24 h（T3）3个不同时间点应激反应指标（皮质醇浓度、血糖）水平。

　　比较手术过程中瑞芬太尼和丙泊酚总用量。

　　比较术后24 h内恶心呕吐、尿潴留、中等以上腹痛不良反应发生率。腹痛程度采用数字评分量表（Numeric Rating Scale,NRS）评估，1~<4分表示轻度疼痛，4~<7分表示中度疼痛，7~10分表示重度疼痛）发生情况，4分以上代表中等以上腹痛。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，阻滞起效时间、阻滞平面节段数量、应激反应指标水平、瑞芬太尼和丙泊酚总用量为计量资料，经S-W检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，不同时间点比较采用多因素重复测量方差分析；不良反应发生情况为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者阻滞起效时间、不同时点阻滞平面节段数量比较

　　前侧组阻滞起效时间明显短于外侧组，前侧组在不同时间点阻滞平面节段数量明显多于外侧组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者应激反应指标比较

　　T1、T2时，两组患者血糖、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。T3时前侧组患者血糖、皮质醇水平低于外侧组，差异均有统计学意义（t=15.522，7.523；P均<0.05）。见表2。

　　2.3两组丙泊酚及瑞芬太尼用药总量比较

　　前侧组在手术过程中丙泊酚、瑞芬太尼用药总量少于外侧组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.4两组患者不良反应发生率比较

　　与外侧组比较，前侧组不良反应发生率稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　3讨论

　　年龄的增加是腹股沟疝发病的确切风险因素[17-18]，75岁以上老年男性中累积患病率高达45%，男性腹股沟疝的发病率是女性的8倍[19]。全世界每年腹股沟疝修补术超过2 000万例。腹股沟疝手术有其独特的地方：相对其他开腹或开胸手术，腹股沟疝手术创伤较少，因此手术本身对机体造成的直接影响不大；同时，腹股沟疝手术患者具有年龄跨度广及并存不同基础疾病等特点[20]。相关研究显示，在择期手术中应用区域麻醉可能更好，同时发现区域麻醉对于急诊疝修补术同样安全有效[21]。国内推荐麻醉方式超声引导下髂腹下、髂腹股沟神经阻滞[22]。瑞典的外科临床研究表明，神经阻滞麻醉可以减少手术并发症，术后慢性疼痛发生率低，术后生活质量更好。

　　本研究中与外侧组比较，前侧组阻滞起效时间明显短于外侧组，前侧组在不同时间点阻滞平面节段数量明显多于外侧组（P均<0.05）。不同腰方肌阻滞入路，起效时间、扩散范围及作用机制有所不同，局麻药通过胸腰筋膜扩散并到达椎旁药量与速度相关，采用前侧腰方肌阻滞药液更好到达椎旁，更快起效、阻滞范围更广。前侧组与外侧组的T1、T2时血糖、皮质醇浓度比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），T3时，与外侧组相比，前侧组的血糖、皮质醇水平较低（P均<0.05）；前侧腰方肌阻滞在内脏疼痛方面治疗优于外侧腰方肌阻滞，药物扩散更容易到达椎旁，到达椎旁局麻药物越多，镇痛时间越久。在腹股沟区的神经支配中，主要有髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经。在区域阻滞麻醉方法下，手术中引起疼痛和不适，最常见的原因有三个方面：①皮肤神经的交叉支配多；②在分离疝囊时，疝囊属于腹膜，单纯的阻滞髂腹下、髂腹股沟神经，麻醉区域阻滞平面不够；③生殖股神经区域，由于生殖股神经未被阻滞，导致术中疼痛不适[23-24]。腰方肌阻滞是把局麻药物注射到腰方肌周围筋膜间隙，阻滞走行于此间隙的胸腰段脊神经的分支，以获得所需腹部或者下肢的麻醉和镇痛效果[25]。生殖股神经由第1~2腰神经的前支构成，在腰大肌表面形成，穿腰大肌斜向下走行，在第3腰椎或者第4腰椎水平穿出腰大肌，在腰大肌的内前方，沿腹膜下行，超声引导腰方肌前侧阻滞可成功阻滞生殖股神经。腰方肌前侧阻滞镇痛平面广，对生殖股神经阻滞效果好，非常适合用于腹股沟疝手术的麻醉和术后镇痛。行腰方肌前路阻滞时穿刺针一定要突破腰方肌肌膜，将药物注射到腰大肌表面[26]。对术后出现恶心呕吐、尿潴留、腹痛不良反应的患者，给予护胃止呕、热敷膀胱区域或者局部按摩、静脉或者口服镇痛药物等及时相关处理，对症支持治疗效果好。超声引导下腰方肌前侧阻滞与外侧阻滞的作用机制不同，本研究结果显示，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种阻滞入路方式均有较好的安全性。本研究中，前侧组患者术中使用丙泊酚、瑞芬太尼的总量少于外侧组（P均<0.05），提示腰方肌前侧阻滞的麻醉效果更好，能减少术中静脉麻醉药品的使用。

　　综上所述，对比腰方肌两种不同入路，超声引导腰方肌前侧阻滞联合髂腹下、髂腹股沟神经阻滞可安全舒适应用于老年腹股沟疝手术，与腰方肌外侧入路比较，起效快、阻滞平面广，术中静脉麻醉药物使用更少，对老年腹股沟疝患者有更多获益。

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