[摘要]目的探讨老年食管裂孔疝患者采取His角成形术治疗的应用价值。方法目的抽取2022年10月—2023年12月东平县人民医院收治的80例老年食管裂孔疝患者为研究对象，按手术方法分为对照组（40例）与观察组（40例），对照组进行腹腔镜食管裂孔疝修补术，观察组在对照组基础上联合His角成形术治疗。对比两组症状改善情况、手术相关指标、术后并发症发生情况。结果观察组反酸、咳嗽、胸痛、咽喉异物感改善情况优于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。观察组手术耗时、术中出血量较对照组更多，但胃肠道功能恢复时间、住院时间较对照组更短，差异均有统计学意义（P均<0.05）。观察组并发症发生率为5.00%（2/40），低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义(χ2=4.114，P<0.05）。结论对于老年食管裂孔疝患者，在腹腔镜食管裂孔疝修补术的基础上，增加His角成形术进行治疗的效果更好，不仅能减轻患者症状，还可以改善手术指标并降低并发症的发生率。

　　[关键词]老年食管裂孔疝；腹腔镜食管裂孔疝修补；His角成形术；应用价值

　　膈肌在胸腹腔间形成一道薄硬肌肉屏障，食管穿过膈进入腹部后留下的内通道就是食管裂孔，其大致对应人体第10胸椎的水平位置[1]。由于胃部等腹腔脏器可能会误入胸腔，引发食管裂孔疝，这种情况在膈疝中最常见，约占总发病率的90%[2]。食管裂孔疝患者多见于老年人，该疾病发病前往往无明显症状[3]。此病通常以女性居多，食管裂孔疝发病需具备两大因素，包括食管裂孔本身存在发育不全或因年龄增长导致周围韧带松弛、肌肉萎缩等情况所致的薄弱区和腹内压力增加导致的裂孔进一步扩大，这两个因素成为食管裂孔疝发病的基础。此外各种病因如创伤、手术等也可能诱发食管裂孔疝[4]。食管裂孔疝治疗的核心目标是减轻症状、降低复发率并且预防并发症[5]。基于此，本研究通过对比单纯腹腔镜食管裂孔疝修补术与联合His角成形术的复合术式，探讨了二者在治疗食管裂孔疝中的临床应用差异，观察其临床应用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　目的抽取2022年10月—2023年12月东平县人民医院收治的80例老年食管裂孔疝患者为研究对象，按手术方法分为对照组与观察组，每组40例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究经东平县人民医院伦理委员会批准（20210819）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：符合《2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读（二）》[6]中老年食管裂孔疝的诊断标准；出现恶心、呕吐、反酸、反复嗳气等症状；患者及家属知情本研究，并签字同意。

　　排除标准：有食管手术史者；合并心脏、肾脏等脏器衰竭者；恶性肿瘤者；伴有呼吸系统、自身免疫系统等相关疾病者；依从性较差或研究中途无故退出者。

　　1.3手术方法

　　对照组给予腹腔镜食管裂孔疝修补术治疗。术前常规留置胃肠减压并完成肠道准备。术中患者取平卧位，头部抬高10°~30°,术者及助手立于患者右侧。于脐下0.5 cm穿刺建立气腹（压力维持14 mmHg），置入10 mm Trocar作为腹腔镜观察孔。探查腹腔确认无异常后，于右腋前线肋下置入另一10 mm Trocar以引入蛇形肝拉钩，随后于左腋前线肋下、左右锁骨中线肋下约5~6 cm处分别置入3个操作Trocar。术中使用超声刀离断胃结肠韧带，游离胃底贲门至左侧膈肌脚，继而分离小网膜囊，充分显露并游离右侧膈肌脚。随后仔细探查疝囊，测量裂孔大小，明确疝内容物及疝囊路径后将其回纳并切除。若腹腔段食管长度<3 cm，则继续游离，直至其长度≥3 cm且无明显张力。精确测量食管裂孔最大及最小直径后，用2-0 Prolene缝线将胃底牵拉至食管前壁及右侧壁并缝合固定，行Dor 180°前折叠术（针距1 cm），确保折叠松紧适度。将膨体聚四氟乙烯补片置于食管后方及膈肌脚表面并缝合固定。确认腹腔无活动性出血后，于裂孔旁放置引流管，清点器械无误后解除气腹，逐层关腹。术后待每日引流量＜10 mL时拔除引流管，患者恢复经口进食无异常后即可出院。术后1个月内嘱患者以软食为主，避免摄入大块或过硬食物。

　　观察组在对照组基础上联合His角成形术治疗。首先将胃底与食管下段左侧壁、左侧膈脚进行缝合固定，缩小His角至接近零度的理想状态。然后使用抓钳向下牵拉食管，并从右侧膈肌脚上方对腹段长度>4 cm的食管下段右缘进行缝合固定，以达到延长腹段食管的目的。

　　1.4观察指标

　　①对比两组患者症状改善情况。评估两组术前、术后3个月症状改善程度，包括反酸、咳嗽、胸痛、咽喉异物感。按照本院自制量表对症状严重程度进行评价，0~5分，分数越高，病症越轻。

　　②对比两组患者手术相关指标情况。包括手术耗时、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、住院时间。

　　③比较两组患者术后并发症发生情况。包括切口感染、嗳气、腹痛腹胀、吞咽困难。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，经检验符合正态分布的计量资料（症状改善情况、手术相关指标），以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料（并发症发生情况）以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者症状改善情况比较

　　术后3个月，观察组反酸、咳嗽、胸痛、咽喉异物感改善情况优于对照组，差异均有统计学意义（t=11.560，17.975，19.710，15.529；P均<0.05）。见表2。

　　2.2两组患者手术相关指标比较

　　观察组手术耗时、术中出血量较对照组更多，但胃肠道功能恢复时间、住院时间较对照组更短，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.3两组患者并发症发生情况比较

　　观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　3讨论

　　食管裂孔疝多见于老年群体，是一种公认的消化系统良性疾病。全球发病率约10%~50%[7]。其不仅被认为是诱发胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）的主要原因，还成为外科治疗GERD的适应证之一[8]。然而严重程度和受损疝气型别的不同决定了手术是否必要。腹腔镜抗反流手术已成为治疗食管裂孔疝导致GERD的标准方案，证明其安全性、高效性以及微创、快速恢复的优势[8]。食管裂孔疝修补术旨在恢复食管和胃的正常解剖结构，预防胃酸反流并改善患者生活质量，同时避免严重并发症的发生。然而，腹腔镜修复食管裂孔疝是一项高难度和复杂的操作，术后裂孔疝复发为常见并发症之一[9]。研究发现，食管裂孔疝复发概率为25%~42%，与患者年龄、体重指数、疝尺寸及类型、手术方法、补片使用、术后胸腹腔压力等多种因素有关。腹腔镜修补术是当前临床治疗食管裂孔疝的常用术式。其核心机制在于重建贲门结构并构建防反流瓣膜，以恢复正常的胃食管角，从而有效抗反流[10]。该术式还能通过增加腹段食管长度、提升食管下括约肌压力来防止胃底扩张，显著改善患者症状。然而，该术式也存在局限性，如可能因包绕食管下段过紧而影响食管正常蠕动，进而增加术后腹胀、吞咽困难等并发症风险[11]。鉴于抗反流屏障是由食管裂孔、His角、食管下括约肌及腹段食管共同构成的复合体，联合His角成形术可针对性增强食管下段的抗反流能力。此法不仅操作简便、安全性高，能有效规避上述不良影响，更有助于促进患者术后加速康复。

　　本研究显示，经腹腔镜食管裂孔疝修补术、His成形术联合治疗，观察组胃肠道功能恢复时间和住院时间短于对照组（P均<0.05）；观察组反酸、咳嗽、胸痛、咽喉异物感较对照组恢复更好（P均<0.05）；且观察组并发症发生率（5.00%）较对照组（20.00%）更低（P<0.05）。时占强等[12]的研究结果显示，A组并发症总发生率（2.94%）较B组（23.53%）低（P<0.05）。因此，采用腹腔镜修补联合His角成形术或单纯施行腹腔镜修补术对患者进行治疗，均能够有效地缓解病情。然而，相较于单纯腹腔镜修补术，腹腔镜修补联合His角成形术在减少并发症、改善手术相关指标等方面具有更为显著的优势。

　　综上所述，对于老年食管裂孔疝患者，在腹腔镜食管裂孔疝修补的基础上联合His角成形术进行治疗，疗效更为显著，具有更好的疾病控制能力和手术结果优化潜力。此联合方法可有效避免并发症，降低手术风险，是老年食管裂孔疝手术的优选方案之一。

　[参考文献]

　　[1]李世红,侯康.腹腔镜食管裂孔疝补片修补术联合胃底折叠术(Nissen)[J/CD].中华普通外科学文献(电子版),2023,17(5):365-368.

　　[2]许晓曼,陈碧,季磊,等.抗反流手术治疗老年食管裂孔疝合并胃食管反流病对阻塞性睡眠呼吸暂停的影响[J].中华老年多器官疾病杂志,2023,22(9):669-673.

　　[3]曲彤烁,张立平.基于统计学分析从胃镜报告探究食管裂孔疝的危险因素[J].胃肠病学和肝病学杂志,2023,32(1):31-35.

　　[4]郭利华,王静静,温晋锋,等.伴有食管外症状的胃食管反流病患者食管动力学及反流特点分析[J].中国现代医生,2023,61(1):67-71.

　　[5]黎鑫,艾克拜尔·艾力,阿力木江·麦斯依提,等.胃镜检查和高分辨率食管测压及上消化道造影检查对代谢综合征合并食管裂孔疝的临床诊断价值研究[J].中国全科医学,2022,25(35):4406-4411.

　　[6]张成,李俊生,克力木,等.2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读(二)[J/CD].中华胃食管反流病电子杂志,2015(2):68-69.

　　[7]VON DIEMEN V,TRINDADE EN,TRINDADE MR.Hiatal hernia and gastroesophageal reflux:Study of colla⁃gen in the phrenoesophageal ligament[J].Surgical Endos⁃copy,2019,30(11):5091-5098.

　　[8]王智勇,姚国栋,黄伯儒,等.腹腔镜下食管裂孔疝修补术复发的危险因素分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(5):479-484.

　　[9]尹杰,刘小野,郑智,等.腹腔镜完全左侧手术入路在食管裂孔疝合并胃食管反流病患者中的应用研究[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(4):347-351.

　　[10]孙明明,韩富华,胡根,等.腹腔镜疝修补联合胃底折叠治疗胃食管反流病25例临床分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(2):128-130.

　　[11]WEITZENDORFER M,PFANDNER R,ANTONIOU SA,et al.Short-term results after laparoscopic repair of giant hiatal hernias with pledgeted sutures:A retrospec⁃tive analysis[J].Hernia,2019,23(2):397-401.

　　[12]时占强,张定,马超.腹腔镜食管裂孔疝修补联合His角成形术治疗胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的效果[J].医学理论与实践,2023,36(20):3466-3468.