[摘要]目的探讨大面积脑梗死合并肺炎患者采用气管镜下经皮气切（percutaneous dilational tracheostomy,PDT）治疗的临床效果。方法目的选取2023年6月—2024年6月齐齐哈尔市第一医院收治的100例大面积脑梗死合并肺炎患者为研究对象。以治疗方法不同分为研究组（n=50）与对照组（n=50），对照组采用气管内插管治疗，研究组采用气管镜下PDT治疗，比较两组呼吸机使用时间、住院时间、血清指标、血气分析指标。结果研究组呼吸机使用时间（8.12±1.53）d、住院时间（11.29±2.17）d，较对照组的（9.16±1.48）d、（13.08±2.76）d更短，差异均有统计学意义（t=3.455，3.605；P均<0.05）。术后，两组C反应蛋白、白细胞计数、降钙素原水平均下降，且研究组较对照组更低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。术后，两组动脉血氧分压均升高，动脉血二氧化碳分压均下降，且研究组动脉血氧分压较对照组更高、动脉血二氧化碳分压更低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论大面积脑梗死合并肺炎患者采用气管镜下PDT治疗能够缩短呼吸机使用、住院时间，改善血清指标和血气分析指标水平。

　　[关键词]大面积脑梗死；肺炎；气管镜；经皮气切

　　大面积脑梗死主要由于脑动脉主干阻塞导致脑部血流不畅，进而引起较大范围脑组织缺血、缺氧，甚至坏死，肺炎是大面积脑梗死常见并发症，同时也是引起患者死亡的重要原因之一[1]。大面积脑梗死患者发生肺炎与呼吸中枢受压有关，也与吞咽困难、误吸等有关，患者通气功能发生障碍，导致呼吸困难，自主排痰能力降低，严重影响其预后及生命安全[2]。气管内插管能够帮助患者自主呼吸，但该方法创伤较大，且易出现呼吸机依赖，导致撤机困难[3]。气管镜下经皮气切（percutaneous dilational tracheostomy,PDT）是一种呼吸系统微创新技术，通过支气管镜引导能够实时观察气管内情况及手术操作，不仅具有微创特点，还有利于减少气道损伤，增加手术精准度，该方法已广泛应用于重症监护病房患者呼吸支持中[4]。但目前关于气管镜下PDT治疗大面积脑梗死合并肺炎的相关报道较少，基于此，本研究旨在探讨气管镜下经皮气切治疗的临床效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　目的选取2023年6月—2024年6月齐齐哈尔市第一医院收治的100例大面积脑梗死合并肺炎患者为研究对象。以治疗方法的不同分成研究组（n=50）与对照组（n=50），对照组采用气管内插管治疗，研究组采用气管镜下PDT治疗。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究经齐齐哈尔市第一医院伦理委员会审核批准（2023-KY-41）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①符合脑梗死[5]和肺炎[6]的诊断标准；②既往无脑梗死史，且发病前无肺炎呼吸衰竭病史；③近期无颈部创伤或手术史；④颈部神经血管、呼吸道解剖结构正常；⑤患者或家属知情同意本研究。

　　排除标准：①存在严重出血倾向者；②合并恶性肿瘤或重症肌无力者；③合并颈部软组织感染者。

　　1.3治疗方法

　　两组患者入院后均接受常规治疗，包括化痰止咳、抗血小板凝集、抗感染等措施，同时需建立侧支循环，并进行颈部超声检查，以明确手术部位。

　　对照组采用气管内插管治疗。具体操作如下：将患者肩部垫高，头部后仰以保持颈部过伸，进行局部浸润麻醉。选定颈前正中线，依次切开甲状软骨下缘的皮肤和皮下组织，分离胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，充分暴露甲状腺峡部，确定气管位置。使用尖刀片自下而上挑开2个气管环宽度的气管环，插入气管切口扩张钳撑开气管切口，插入气管管套，确认位置合适后拔出管芯，彻底吸除气管内分泌物，随后向气囊注入适量空气。检查无出血后，用纱布固定，并连接Drager Savina 300型呼吸机（国械注进20163544293）进行机械通气。

　　研究组采用气管镜下PDT治疗。具体步骤如下：患者仰卧，肩部垫高，吸除口腔分泌物，随后将奥林巴斯纤维支气管镜经气管导管插入气管内，吸除气管内痰液，并在其引导下将气管导管推至合适位置（声门下方、环状软骨上方）。常规消毒后，适当退出部分气管插管（尖端距门齿约16 cm），选择2、3软骨环间为穿刺点，进行局部浸润麻醉，于穿刺点皮肤做横向切口。确认穿刺位置后，固定气管，在纤维支气管镜观察下垂直进针，镜中观察到针尖端后，置入套管并拔除穿刺针，沿套管置入导丝后拔除套管，固定导丝。将扩张导管沿导丝置入，扩张至可容纳气管套管宽度，随后沿导丝置入气管切开套管，确认位置准确后，拔出导丝和气管插管。再次在纤维支气管镜下检查套管位置，无误后固定套管，并向气囊内充气，连接呼吸机（同对照组）进行机械通气。

　　1.4观察指标

　　①呼吸机使用时间、住院时间：记录两组患者的呼吸机使用时长和住院时长。②血清指标检测：于患者晨起空腹状态下抽取静脉血5 mL，采集时间点为术前及术后第3天。将血液标本进行离心处理，离心条件为时间10 min、转速3 000 r/min、半径8 cm。采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，全自动血细胞分析法检测白细胞计数（white blood cell,WBC）水平，化学发光法检测降钙素原（procalcitonin,PCT）水平。③血气分析指标：抽取患者动脉血2 mL，采集时间点为术前及术后第3天，采用GEM Premier 3500型血气生化测试卡（国械注进20182401750）检测动脉血氧分压（arterial oxygen partial pressure,PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2）水平。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料数据（呼吸机使用时间、住院时间、血清指标、血气分析指标），经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者呼吸机使用时间、住院时间比较

　　研究组呼吸机使用时间、住院时间较对照组更短，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　2.2两组患者血清指标比较

　　术后，两组CRP、WBC、PCT水平均下降，且研究组较对照组更低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.3两组患者血气分析指标比较

　　术后，两组PaO2有所升高，PaCO2有所下降，但研究组PaO2较对照组更高、PaCO2较对照组更低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表4。

　　3讨论

　　大面积脑梗死为急性发病，可对脑组织造成广泛损伤，引起细胞损伤及炎症反应，并引发一系列严重并发症，其中，肺炎是较常见的并发症，影响患者呼吸功能及机体康复[7]。大面积脑梗死患者病情危重，可导致机体免疫力下降，进而易引起感染，且该类患者大多存在意识障碍，导致其无法自主排痰，痰液聚积，易滋生细菌，诱发感染，严重者可导致死亡，影响患者预后恢复及生命安全[8]。

　　气管内插管能够帮助患者缓解呼吸困难症状，但易引起咳嗽无力、吞咽困难等现象，还可造成误吸，影响通气质量[9]。气管镜下PDT能够在实时可视化条件下精准开放气道，并在光源辅助下，使手术视野更加清晰，有利于避开血管和重要组织，避免盲目操作，减少不必要损伤，进而降低手术风险，减少并发症发生，促进通气质量提高[10-11]。

　　本研究中，研究组呼吸机使用、住院时间较对照组更短（P均<0.05）。分析其原因，在气管镜辅助下，医生能够直观清晰地观察气道内状况，准确定位气管结构，并通过直接抽吸气道分泌物，能够保持呼吸道通畅，同时减少病原菌残留，控制肺部感染，且该方法创伤小，有利于患者尽快恢复自主呼吸，从而缩短呼吸机使用时间和住院时间。CRP是炎性标记物的一种，其水平变化与机体炎症感染或组织损伤有关，通过检测其水平能够反映脑梗死合并肺炎严重程度[12]。WBC可反映白细胞数量，当发生脑梗死合并肺炎时，可引起白细胞数量增加[13]。PCT可用于评估机体是否存在感染，反映机体炎症感染状态及程度，当脑梗死患者发生肺部感染时，检测其水平可判断患者预后状况[14]。本研究结果中，研究组CRP、WBC、PCT较对照组更低（P均<0.05）。推测其原因，气管镜下PDT能够使气道内分泌物清除更加彻底，有利于减少痰液残留，改善患者通气状况，降低细菌在肺内繁殖，提高肺组织氧供，进而使炎症反应降低，且术后能够降低误吸发生率，更有利于为患者进行气道管理，包括气道湿化、雾化治疗等，进而减少细菌滋生，降低感染风险，从而改善血清指标水平。PaO2、PaCO2能够反映肺部通气功能，当发生肺部感染时，可导致肺部通气功能障碍，进而加重患者缺氧状态，引起二氧化碳潴留，从而导致PaO2下降、PaCO2升高[15]。此外，研究组PaO2较对照组更高，PaCO2更低（P均<0.05）。考虑其原因，气管镜下PDT能够直接改善患者通气功能，促进氧气进入血液循环，并通过直观观察下有效清除呼吸道痰液，能够促进血液气体交换顺利进行，从而改善血气指标。

　　综上所述，气管镜下PDT治疗大面积脑梗死合并肺炎，能够缩短呼吸机使用、住院时间，促进血清指标和血气分析指标水平改善。

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