[摘要]目的研究经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）的影响因素及预测价值分析。方法回顾性选取2020年12月—2023年12月于青岛大学附属烟台毓璜顶医院心血管内科行PCI的74例患者的临床资料。根据术后1年内是否发生支架内狭窄，分为狭窄组（n=53）和非狭窄组（n=21）。分析包括一般资料、冠脉造影检查和实验室检验在内的临床资料，通过单因素、多因素Logistic回归，并绘制ROC曲线，探讨影响PCI术后ISR的影响因素及预测价值。结果两组性别、血清球蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（a）以及红细胞、红细胞比容、白蛋白/球蛋白比值（albumin-to-globulin ratio,AGR）、直接胆红素（direct bilirubin,DBil）比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，AGR、HDL-C、DBil为ISR的独立影响因素，差异均有统计学意义（P均<0.05）；且ROC曲线显示，AGR（AUC=0.809）、HDL-C（AUC=0.712）、DBil（AUC=0.780）对于ISR预测价值对临床具有指导意义。结论本研究证实AGR、HDL-C和DBil是PCI术后支架内再狭窄的独立预测因素。AGR作为新型炎症和营养标志物预测价值突出，结合HDL-C和DBil可优化ISR风险评估。建议临床监测这些指标并采取针对性干预，为预防再狭窄提供新思路。

　　[关键词]冠状动脉支架植入术；支架内再狭窄；影响因素；预测价值

　　当今世界，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coro⁃nary heart disease,CHD）已成为威胁人类生命财产安全的重要危险因素，因CHD死亡的患者占全球死亡人数的31.4%[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）是治疗CHD的最重要手段。然而，冠状动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）是导致术后预后不良的首要原因[2-3]。随着技术的不断进步，药物洗脱支架（drug eluting stent,DES）在PCI术中的广泛应用，显著降低了心血管不良事件发生率和再狭窄率[4]。尽管如此，药物洗脱支架植入术后仍有3%~20%的患者发生ISR[5]。考虑到我国每年进行的冠脉支架手术超过一百万例，这意味着每年仍有数以万计的患者面临ISR的风险。探究ISR的影响因素，对于降低ISR发生率及提升患者术后生活质量具有重大意义。目前关于血清白蛋白与球蛋白比值（albumin-to-globulin ratio,AGR）与ISR关系的研究却较少，本文旨在研究PCI术后ISR的影响因素，及预测价值分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2020年12月—2023年12月于青岛大学附属烟台毓璜顶医院心血管内科行PCI的74例患者的临床资料。根据术后1年内是否发生支架内狭窄，分为狭窄组（n=53）和非狭窄组（n=21）。本研究已获得青岛大学附属烟台毓璜顶医院伦理委员会批准（2024-629），建档时患者及家属知情同意。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：冠状动脉造影证实前降支、左回旋支或右冠状动脉至少有一支狭窄≥50%或闭塞，行PCI术并置入至少1枚DES；术后1年于本院行第二次冠状动脉造影术；住院资料完整。

　　排除标准：左室射血分数<50%、心力衰竭、心肌病、肺动脉高压、结构性心脏病、冠脉严重畸形者；患有自身免疫性疾病、全身性疾病、凝血功能异常及恶性肿瘤等预后不良疾病者；合并严重肝、肾功能不全者；行冠脉搭桥者。

　　1.3资料收集方法

　　采集患者的一般资料（性别、年龄）、实验室检验等信息。使用标准技术测量禁食12 h后抽取的血液样本，包括血常规：红细胞（red blood cell，RBC）、白细胞（white blood cell,WBC）、血红蛋白（hemoglobin,Hb）、中性粒细胞（neutrophils,NEUT）、血小板（platelet,PLT）、红细胞比容（hematocrit，HCT）等；生化指标：白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白（globulin,GLB）、白蛋白/球蛋白比值（albumin-to-globulin ratio,AGR）、间接胆红素（indirect bilirubin,IBil）、直接胆红素（direct bilirubin,DBil）、肌酐（cre⁃atinine,CREA）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high den⁃sity lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、脂蛋白(a)[lipoprotein(a),LP(a)]等。收集药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀）使用情况以及钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker,CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin ii receptor blocker,ACEI/ARB）、β受体阻滞剂的使用情况。术后1年再次行冠状动脉血管造影，通过目视评估显像的冠状动脉。ISR定义为冠脉造影提示植入支架内或者附近<5 mm范围内血管狭窄≥50％[4]。

　　1.4观察指标

　　比较两组患者一般资料、血常规指标（RBC、WBC、Hb、NEUT、PLT、HCT）、生化指标[ALB、GLB、AGR、IBil、DBil、CREA、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP(a)]，以及药物使用情况。采用多因素Logistic回归方程分析PCI术后发生ISR的影响因素，并使用ROC曲线进行预测价值的分析。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 25.0统计软件处理数据，性别、药物使用情况等计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。年龄、RBC、WBC等计量资料经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验；IBil、DBil、CREA等计量资料经Shapiro-Wilk检验不符合正态分布，以中位数（四分位数间距）[M(P25,P75)]表示，应用Mann-Whitney U检验。采取Logistic多因素回归分析法进行PCI术后ISR相关的多因素分析，并绘制ROC曲线分析预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 PCI术后ISR的单因素分析

　　狭窄组的性别、RBC、HCT、GLB、AGR、DBil、TC、HDL-C、LDL-C、Lp（a）与非狭窄组相比，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2 PCI术后ISR的多因素Logistic分析

　　以是否发生狭窄为因变量（否=0；是=1），以单因素表格分析结果作为自变量纳入多因素Logistic回归，结果发现，AGR、HDL-C、DBil为PCI术后ISR的独立危险因素（（OR=1.818，2.380，2.044，P均<0.05）。见表2。

　　2.3 AGR、DBil、HDL-C预测PCI术后ISR的ROC曲线分析

　　AGR、DBil、HDL-C的AUC均>0.7，且AGR的AUC值高于HDL-C、DBil。见表3、图1。

　　3讨论

　　PCI历经近40年的发展，经历了单纯球囊扩张、金属裸支架及药物洗脱支架三代技术的发展，经过技术人员的不懈努力，技术不断成熟、患者预后不断改善。但是，支架内再狭窄仍是影响支架置入术后长期疗效的主要临床问题之一[6]。

　　本研究结果显示，AGR、HDL-C、DBil为ISR的独立危险因素，由此可见，重点观察上述三项指标后对于ISR的预测有一定的价值。ISR的具体发生机制目前尚无明确的定论，目前观点认为其发生是多种因素综合作用的结果，有研究表明PCI治疗会引起动脉壁损伤，刺激局部细胞因子表达，导致该区域平滑肌细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞浸润，之后，细胞外基质增加，新生内膜增生，最终导致ISR[7-9]。炎症反应是ISR发生的主要危险因素[10]。另外，有研究提出血小板活化是ISR病理生理学基础的重要过程，炎症反应与血小板活化的相互作用促进了新内膜和动脉粥样硬化的形成，加速了ISR的发展。近年来，已有研究表明淋巴细胞/单核细胞、降钙素原、高敏C反应蛋白等炎症指标与ISR的发生密切相关[11]。AGR作为常见的炎症指标与多种肿瘤的预后相关，如甲状腺癌、胃癌、肺癌等[12]。当AGR发生改变时，反映了体内ALB和GLB的相对平衡被打破[13]。这种失衡可能扰乱体内的内环境稳态，影响血管局部的微环境[14]。在支架置入后的血管修复过程中，内环境稳态的破坏可能干扰正常的修复机制，使得血管平滑肌细胞的增殖和凋亡失衡。从免疫角度来看，GLB中的免疫球蛋白参与机体的免疫防御反应。如果GLB水平异常升高，可能暗示机体处于免疫应激状态。这种状态下，免疫系统可能错误地将支架视为异物而发起过度的免疫反应，导致血管内膜的损伤和修复失衡，进而增加再狭窄风险，同时也会影响AGR。如果平滑肌细胞增殖过度而凋亡不足，就会造成血管内膜增厚，管腔狭窄，最终导致支架内再狭窄的发生[15]。研究结果虽然为ISR的预防提供依据，但本研究仍存在一些局限性：①采用回顾性、单中心的设计方法、纳入样本量较少；②缺乏基础研究的支持，且炎症指标的相关数据不全，无法直接证实AGR与炎症直接相关，需要更多基础研究及大样本实验的支持。

　　综上所述，血清AGR与ISR存在密切关系，临床针对PCI术后患者应除重点观察AGR外，观察HDL-C、DBil水平，避免发生支架内再狭窄。

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