【摘要】目的：比较膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌患者的效果。方法：回顾性分析2020—2024年该院收治的68例结肠癌患者的临床资料，按照治疗方法不同将其分为观察组（n=31）和对照组（n=37）。对照组采用传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗，观察组采用膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术治疗。比较两组术中相关指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目）、术后恢复指标（术后首次排气时间、引流时间、总引流量、住院时间）水平，手术前后应激指标[促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）]水平，以及并发症发生率。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后首次排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组，引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，两组ACTH、E、Cor水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌患者可减少术中出血量，增加淋巴结清扫数目，降低术后恢复指标和应激指标水平，效果优于传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗，但需延长手术时间。

　　【关键词】结肠癌；膜解剖；腹腔镜右半结肠癌根治术；应激指标；淋巴结清扫；出血量；并发症

　　右半结肠癌是结肠癌的重要分型，临床常以手术治疗为主，腹腔镜右半结肠癌根治术因其创伤小、恢复快、并发症少等优势，已成为治疗右半结肠癌的主要术式[1]。传统腹腔镜右半结肠癌根治术操作复杂，不适用于所有的结肠癌患者[2]。膜解剖理念强调手术需要层面优先并充分分离筋膜间隙，可准确划分手术边界，实施标准化右半结肠癌完整结肠系膜切除，并尽可能保持系膜完整性，同时降低手术风险[3-4]。本文比较膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2020—2024年本院收治的68例结肠癌患者的临床资料。纳入标准：符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》中结肠癌的诊断标准[5]；经结肠镜检查和病理检查确诊；病灶位于右半结肠；未接受新辅助治疗；预计生存期≥6个月。排除标准：术前腹部CT显示存在远处转移；合并重要脏器功能障碍；不能耐受手术；既往存在多次腹部手术史；需急诊手术；临床资料不完整；存在严重感染；存在多种并发症。按照治疗方法不同将其分为观察组（n=31）和对照组（n=37）。观察组男19例，女12例；年龄32~81岁，平均（58.46±9.87）岁；体质量指数18.79~24.86 kg/m2，平均（22.16±1.38）kg/m2；营养风险筛查量表（NRS 2002）评分1~5分，平均（3.15±0.56）分；肿瘤直径2~7 cm，平均（4.67±1.47）cm；TNM分期：T1N0M0期7例，T1N1M0期5例，T2N0M0期7例，T3N1M0期5例，T2N1M0期7例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例；病理类型：腺癌20例，黏液腺癌11例；病灶位置：回盲部14例，升结肠11例，结肠肝曲6例。对照组男25例，女12例；年龄30~81岁，平均（57.28±9.91）岁；体质量指数18.59~24.91 kg/m2，平均（22.32±1.42）kg/m2；NRS 2002评分1~5分，平均（3.24±0.54）分；肿瘤直径2~8cm，平均（4.97±1.51）cm；TNM分期：T1N0M0期8例，T1N1M0期7例，T2N0M0期8例，T3N1M0期7例，T2N1M0期7例；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级11例；病灶类型：腺癌23例，黏液腺癌14例；病灶位置：回盲部16例，升结肠14例，结肠肝曲7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法两组手术均由同一组医师操作。

　　对照组采用传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗。患者取头低脚高仰卧位，行气管插管全身麻醉，于脐下10 mm处作一12 mm切口为主操作孔并置入12 mm Trocar，建立人工气腹，气腹压力维持在12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于右侧锁骨中线平脐及脐与耻骨联合中点处作一5 mm切口、左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处作一5 mm切口并分别置入5 mm Trocar为辅助操作孔，明确肿瘤部位、大小及与周围组织的关系。沿肠系膜上静脉右侧分离肠系膜，使用血管夹依次结扎并离断回结肠动静脉、右结肠动静脉及结肠中动静脉，向外侧游离结肠侧腹膜，清扫回结肠血管周围、右结肠血管周围及结肠中血管周围的淋巴结，清扫淋巴结组数包括肠系膜上静脉周围淋巴结、右结肠动脉周围淋巴结、回结肠动脉周围淋巴结等，检查肿瘤位置及系膜游离情况，切除肿瘤远端5~10 cm结肠及相应系膜。于上腹部正中作一5cm切口，从剑突下至脐下，逐层切开腹壁，将游离的结肠及肿瘤标本提出体外。使用一次性腔镜用直线切割吻合器（江苏海泽医疗科技发展有限公司，苏械注准20202021211）进行小肠与横结肠侧侧吻合，检查吻合口是否通畅及出血情况，观察腹腔内情况，关闭气腹，留置引流管。

　　观察组采用膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术治疗。麻醉、体位和置入腹腔镜操作步骤同对照组，以膜解剖理论为指导，采取中间入路，在脐上3 cm处作一10~12 mm切口，置入10 mm套管，建立人工气腹，气腹压力维持在12~14 mmHg，置入腹腔镜观察腹腔情况。以回结肠血管起始部为标志进行定位，使用超声刀在肠系膜根部无血管区切开肠系膜浅层，显露结肠系膜与后腹膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙），采用钝性分离推开系膜组织，向上、向外扩展此间隙并钝性分离，向头侧扩展至十二指肠水平段，向右扩展至生殖血管外侧，向左扩展至肠系膜上静脉，使用超声刀沿肠系膜上静脉左侧缘向两侧逐步分离，游离回结肠动静脉、右结肠动静脉及结肠中动静脉，于胃大弯网膜血管弓外切开大网膜，分离并切断横结肠系膜与胃网膜右系膜至横结肠系膜根部，清扫其根部淋巴结并在血管根部使用血管夹夹闭后切断。转向尾侧入路，切开回结肠系膜与邻近小肠系膜，进入结肠系膜与后腹壁的融合间隙，向内侧钝性分离，将回盲部、末端回肠、升结肠、结肠肝曲系膜从后腹壁分离，完成腹腔内游离，近远端分别切除距回盲部10 cm回肠，距肿瘤10 cm结肠，取上腹部正中切口约5 cm，逐层切开腹壁，使用切口保护套取出游离的右半结肠及肿瘤标本，检查系膜游离及淋巴结清扫情况。随后使用直线吻合器进行小肠与横结肠侧侧吻合，检查吻合口血运及通畅情况，采用生理盐水冲洗腹腔，关闭气腹，撤出手术器械及腹腔镜，逐层缝合切口，留置引流管。引流管拔除指征：颜色无异常，引流量<20 mL/d。

　　1.3观察指标（1）比较两组术中相关指标水平，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。（2）比较两组术后恢复指标水平，包括术后首次排气时间、引流时间、总引流量、住院时间。（3）比较两组手术前后应激指标水平。于术前、术后1 d，采集患者空腹静脉血5 mL，以转速3000 r/min，离心半径12 cm，离心10 min后取上清液，将其置于-80℃环境中存放，采用放射免疫法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）水平。（4）比较两组并发症发生率。

　　1.4统计学方法应用SPSS 27.0软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组术中相关指标水平比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.2两组术后恢复指标水平比较观察组术后首次排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组，引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.3两组手术前后应激反应指标水平比较术前，两组ACTH、E、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组ACTH、E、Cor水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.4两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为6.45%，对照组并发症发生率为16.22%，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

　　3讨论

　　结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率呈逐年上升趋势，手术是治疗结肠癌的主要方法[6]。传统腹腔镜右半结肠癌根治术由于对膜解剖认识不足，容易造成血管、神经及周围组织损伤，影响患者术后恢复和预后[7]。膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术在膜解剖理论的指导下，手术操作更精准，可有效提高手术效果，改善患者预后[8]。

　　本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量、引流量均少于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，术后首次排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组。分析原因为膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖操作更精细，可彻底清除系膜和淋巴组织，增加手术的复杂性，从而延长手术时间；同时可避免对周围血管及系膜外组织和器官的损伤，减少术中出血量，从而缩短住院时间与恢复时间[9]。系膜中的脏、壁两层间因无血管解剖层面，可沿此平面切除以避免系膜破裂导致肿瘤细胞播散，同时可彻底清扫淋巴结，防止肿瘤转移，保证肿瘤根治效果[10]。

　　本研究结果同时显示，观察组ACTH、E、Cor水平均低于对照组。分析原因为膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术通过准确辨认解剖层次，避免损伤血管与肠管，降低手术风险难度，且创伤更小，可减轻对静脉主干及周围血管的损伤，还可减轻对神经内分泌系统的刺激，从而减轻术后应激反应。

　　本研究结果还显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。提示采用膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术治疗未增加安全风险。

　　综上所述，膜解剖理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌患者可减少术中出血量，增加淋巴结清扫数目，降低术后恢复指标和应激指标水平，效果优于传统腹腔镜右半结肠癌根治术治疗，但需延长手术时间。

参考文献

　　[1]杨悦生，杨梓锋，欧阳凯博，等.左半与右半结肠癌检出淋巴结数目界值对比研究[J].中国实用外科杂志，2023，43（10）：1152-1157.

　　[2]冯波，钟昊，张森，等.腹腔镜右半结肠癌根治术切除范围争议与共识[J].中国实用外科杂志，2023，43（10）：1144-1146.

　　[3]罗斌，王康.膜解剖理论指导下的结肠癌根治术[J].中华胃肠外科杂志，2021，24（7）：581-586.

　　[4]张凡勇，陆艳军，肖海鹏，等.非医学中心医院复制基于膜解剖的腹腔镜直肠癌根治术的初步经验[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（1）：51-53.

　　[5]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[J].中华外科杂志，2018，56（4）：241-258.

　　[6]韩栓柱，徐毅，白鸿太，等.不同入路腹腔镜手术对右半结肠癌患者肠屏障功能和红细胞免疫的影响[J].中国医科大学学报，2024，53（3）：230-234.

　　[7]姚宏伟，魏鹏宇，舒文龙，等.腹腔镜右半结肠癌根治术的标准化流程和质量控制[J].中华消化外科杂志，2024，23（6）：770-774.

　　[8]胡大迁，苏刚，余蓉，等.县级医院复制基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术的初步经验（附28例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2022，27（1）：60-62.

　　[9]姜慧员，赵前，高晟，等.基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜手术疗效的对比研究[J].中华普通外科杂志，2024，39（8）：577-583.

　　[10]陈育洪，龙连生，陈俊勇，等.基于膜解剖理论的腹腔镜根治性右半结肠切除再认识[J].中华胃肠外科杂志，2023，26（7）：701-706.