摘要：目的探讨牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜下肿瘤的效果。方法选取2020年6月—2022年6月本院收治的100例胃间质瘤患者为研究对象，以随机法将其分为对照组和试验组，每组50例。对照组采用金属夹弹力圈联合牵引辅助内镜黏膜下剥离术，试验组采用牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术。比较两组手术的各项指标、并发症发生率、肿瘤复发和转移率。结果两组在出血量、暴露瘤体用时、切除病灶用时、手术用时方面的差异不明显（P>0.05）；两组的并发症发生率无显著差异（P>0.05）；两组观察期间内的复发率和转移率无显著差异（P>0.05）。结论牙线牵引辅助技术在胃间质瘤黏膜下剥离术中有一定的应用价值，临床上需要根据患者的具体情况选择合适的牵引技术。

　　关键词：牙线牵引；胃间质瘤；内镜；黏膜下剥离

　　0引言

　　内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）是一项针对消化道早期黏膜癌变及黏膜下良性病变的微创内镜手术。ESD是在内镜下进行的手术，使用高频电刀等专用器械，将患者的黏膜下层与病灶逐步剥离，目的是将病变组织完整切除。根据报道，ESD治疗的患者5年内生存率高达90%。ESD相对于传统手术方式有一些显著优势，包括创伤小、出血少、术后恢复快等。此外，ESD可以保留器官，避免全面切除，有助于提高患者的生活质量[1]。然而，ESD手术需要有较高技术的医生来执行，且手术过程中需要有良好的视野保证[2]。随着医学技术的发展，内镜辅助牵引技术不断进步并应用在ESD中，并在早期胃部肿瘤和癌前病变的治疗中取得了较好效果。牙线牵引辅助技术是利用牙线或类似的细线材料，将其置于黏膜下层或病灶附近，通过牵拉或调节线的张力以改善内镜下的视野。这可以帮助医生更容易观察和处理病变区域，减少手术难度，帮助医生更准确地切割和止血[3]。本文旨在通过对比牙线牵引辅助技术和金属夹弹力圈联合牵引辅助技术在ESD中的效果，探讨牙线牵引辅助技术在胃间质瘤ESD中的应用价值，现报告如下。

　　1资料与方法

       1.1一般资料

　　选取2020年6月—2022年6月本院收治的100例胃间质瘤患者为研究对象，以随机法将其分成两组，每组50例。对照组：男26例，女24例；年龄31～64岁，平均年龄（46.62±4.04）岁；平均体质量指数（24.3±1.2）kg/m2；瘤体平均大小（1.26±0.70）cm；病变位置为胃体18例，胃底部13例，窦体交界10例，底体交界9例。试验组：男27例，女23例；年龄30～65岁，平均年龄（46.14±3.92）岁；平均体质量指数（24.1±1.3）kg/m2；瘤体平均大小（1.27±0.83）cm；病变位置为胃体20例，胃底部12例，窦体交界9例，底体交界9例。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　纳入标准：①经超声内镜及腹部CT检查明确病变为胃间质瘤；②满足ESD治疗适应证。排除标准：①肿瘤出血、溃疡形成者；②超声内镜不良征象（如边界不规整、溃疡、强回声、异质性等）者；③合并严重凝血功能异常者；④合并精神异常，无法配合治疗者；⑤合并严重的心脏、肾脏、肝脏等器官功能障碍或免疫系统疾病者。

　　本研究经伦理委员会审核批准。

　　1.2方法

　　两组患者在进行ESD手术前均进行心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能等常规检查。术前对患者进行宣教，告知患者手术流程、注意事项、手术治疗效果等，提高患者的治疗依从性。手术前30min给予患者质子泵抑制剂，术前15min让患者口服西甲硅油、链霉蛋白酶和达克罗宁胶浆等祛泡剂，以提高胃内的可视度[4]。

　　1.2.1试验组

　　采用牙线牵引辅助ESD，具体操作如下。

　　（1）麻醉：患者在经过气管插管麻醉后，保持左卧位体位，连接二氧化碳送气装置。

　　（2）病灶标记：使用Dual刀沿肿瘤边缘旁0.5cm进行标记，每个标记点间隔0.5cm。

　　（3）黏膜下注射：在病灶边缘标记点外侧进行多点注射，注射液的配比为亚甲蓝∶肾上腺素∶生理盐水=5∶1∶10000，使病灶周边形成液体垫，建议保持局部黏膜上隆，以降低穿孔概率。

　   （4）环状切口：用Dual手术刀沿着标志点的边沿逐层将肿瘤组织切除，直到肿瘤组织完全显露。

　　（5）安装牙线牵引设备：将止血钳固定于牵引牙线的一面，去掉短的一头，将长头置于止血钳的一面，然后将释放器一端安装完毕，撤出内窥镜；将释放器放置于穿刺孔中，轻拉，再将其推到病变位置，并将止血钳与牵引齿线一起固定于黏膜缘；适当地拉动牙线，将病变区外侧卷起，以达到更好的显示效果，从而提高术中的视野。

　　（6）组织剥离：多次于黏膜下注射亚甲蓝-肾上腺素生理盐水混合液，朝病灶部位外缘回拉牙线至病灶组织隆起，通过Dual-knife方法，沿肿瘤与固有肌层连接处剥离肿瘤。在剥离过程中注意预防血管出血，回收标本后，清洁创面并置入胃肠减压管。

　　1.2.2对照组

　　对照组采用金属夹弹性环加牵引辅助ESD治疗：病人麻醉后，将橡皮圈固定在金属夹子的一条手臂上，金属夹放在离解器的鞘套内，做黏膜下注射；把金属夹固定到已经切除的病变的边沿，另一条手臂通过橡皮环，固定到第一个金属夹的对侧缘，后续步骤与试验组相同；术后对患者的生命体征进行监测，患者康复初期以流食、半流食为主，随着身体的恢复可以逐渐过渡到普食。

　　1.3观察指标

　　（1）手术指标：比较两组患者ESD手术期间手术指标，包括出血量、手术用时等。

　　（2）并发症：比较患者的并发症发生率。

　　（3）复发情况：对患者进行为期6个月的随访，比较两组患者的肿瘤复发率和转移率。

　　1.4统计方法

　　用SPSS 24.0统计学软件分析处理数据；计量资料采用t检验，以（x—±s）表示；计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示；以P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术指标水平比较

　　比较两组的出血量、暴露瘤体用时、切除病灶用时、手术用时，组间差异不明显，无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

　　2.2两组并发症发生率比较

　　两组并发症发生率无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

　　2.3两组复发情况比较

　　两组复发率和转移率无显著差异，无统计学意义（P>0.05），详见表3。

　　3讨论

　　间质瘤是一组间叶源性肿瘤，最常发生于胃，是一种交界性肿瘤。间质瘤患者可能会有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体重下降和消化道出血等症状，胃间质瘤常通过内镜和CT检查来诊断。ESD是一种微创手术技术，在临床中主要用于治疗消化道的早期黏膜癌变，如早期胃癌、食管癌以及黏膜下的良性肿瘤，如间质瘤等。这项技术的发展使患者能够避免传统外科手术的切口和创伤，减少并发症的发生，且术后恢复较快。此外，与传统的内窥镜下黏膜切除术相比，ESD可以对较大直径的病变进行整块切除，避免了分片切除，从而降低了局部复发的风险[5]。ESD是一项高度专业的内镜手术技术，良好的手术视野是ESD顺利进行的重要保证。

　　目前，临床上辅助ESD的牵引技术包括牙线牵引辅助技术、金属夹弹力圈联合牵引技术等。牙线牵引辅助技术旨在改善操作者视野，特别是在处理消化道和胃黏膜下病变时，可以利用牙线或类似的细线材料，将其置于黏膜下层或病变附近，通过调节牙线的张力，更好地暴露黏膜下层或病变区域，使医生手术过程更加清晰[6]。本研究通过对对照组和试验组分别进行金属夹弹力圈联合牵引技术辅助和牙线牵引技术辅助，对比两组各项手术指标、并发症发生率、肿瘤复发率和转移率，来探讨牙线牵引辅助技术在胃间质瘤ESD中的应用。结果显示，两组在出血量、暴露瘤体用时、切除病灶用时、手术用时方面的差异不明显（P>0.05）；两组的并发症发生率无显著差异（P>0.05）；两组观察期间内的复发率和转移率无显著差异（P>0.05）。这表明牙线牵引辅助技术和金属夹弹力圈联合牵引技术在辅助胃间质瘤ESD手术中没有显著差异，这与已报道的研究结果一致[7]。通常，牙线的收缩力较差时，牙线的拉力会随着剥离面的增大而减小，甚至消失。且牙线只有一个方向的拉力，可以将肿瘤从一个方向拉扯到另一个方向，而不是相反的方向，从而可能会延长暴露瘤体用时和肿瘤剥离用时。此外，牙线材质过硬，容易损伤周围组织。相较于牙线牵引辅助技术，金属夹弹力圈联合牵引技术在辅助ESD手术中可以自行伸展，以维持稳定的牵引力。同时，金属夹弹力圈质地较软，对患者周围组织的损伤较小，但相对成本较高。

　　综上所述，牙线牵引辅助技术在胃间质瘤ESD中有一定的应用价值，临床上需要根据患者的具体情况选择合适的牵引技术。

　参考文献

　　[1]陈嘉希,李学良.内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤的并发症及处理进展[J].医学综述,2020,26(23):4719-4723.

　　[2]赵中凯,丁士刚.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的应用进展[J].中国微创外科杂志,2019,19(12):1107-1111.

　　[3]王晓鹤,张学彦.内镜黏膜下剥离术体内辅助牵引技术的研究进展[J].临床消化病杂志,2021,33(1):74-77.

　　[4]王巧英,夏金荣,谭学明,等.牙线牵引技术在内镜切除胃黏膜下肿瘤中的临床应用研究[J].现代医学,2022,50(10):1343-1346.

　　[5]朱艳丽,杨芳,吴新军,等.早期胃癌行内镜黏膜下剥离术的疗效及安全性研究[J].医药论坛杂志,2023,44(15):24-27.

　　[6]肖志强,于嫔,王跃平.牙线牵引辅助在内镜切除胃底固有肌层肿瘤中的应用[J].现代肿瘤医学,2022,30(18):3335-3339.

　　[7]徐路,张艺.不同牵引方法内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜病变的临床疗效分析[J].系统医学,2022,7(13):103-106,115.