摘要：目的探讨穴位刺激对缓解终末期肾病患者颈内静脉穿刺置管过程中负性情绪及疼痛的效果。方法采用便利抽样法选取2022年5—10月在山东大学齐鲁医院拟行颈内静脉穿刺置管的终末期肾病患者82例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=42）和干预组（n=40）。对照组患者行常规置管护理，观察组患者在常规置管护理基础上予以中医穴位按摩，持续20min。通过状态-特质焦虑中的状态焦虑分问卷（SAI）来比较两组患者置管过程中的焦虑评分；用疼痛数字表法（NRS）测量两组患者置管过程中的疼痛程度；通过心电监护仪收集两组患者置管过程中的生理应激反应[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率（HR）]；记录两组患者一次性穿刺成功率、置管时长和满意度。结果干预组患者焦虑程度显著低于对照组（Z=-2.237，P=0.025）；与对照组相比，干预组置管过程中疼痛评分显著降低(P<0.05)；置管后，两组SBP、DBP和HR均升高，但干预组低于对照组(P<0.05)；干预组患者满意度显著高于对照组(P=0.030)。两组患者均一次穿刺成功。结论穴位按摩有利于改善终末期肾病患者颈内静脉穿刺置管过程中的负性情绪，恢复患者生理健康，缓解置管引起的疼痛并可稳定置管过程中的生理应激反应，提高患者满意度，值得临床应用推广。

　　关键词：颈内静脉穿刺置管；负性情绪；穴位按摩；疼痛；中医护理

　　0引言

　　近年来，随着慢性肾脏疾病发生率的升高，维持性血液透析患者也不断增多。而血管通路的建立则是实施维持性血液透析的关键[1]，临床一般采用动静脉内瘘进行透析,但绝大多数终末期肾脏病患者没有成熟的动静脉内瘘，需要行中心静脉置管术(central venous catheter，CVC)[2]。目前，国内外超过60%的血液透析患者首次建立的血管通路为CVC[3-4]，以颈内静脉置管最多见[5]。因此，临床上一般选择颈内静脉在超声引导下进行穿刺，然而穿刺时的疼痛会让外周血管发生痉挛，导致管腔变窄，这就使穿刺难度大幅增加，甚至会导致送管困难。随着疼痛专科护理的发展，由深静脉穿刺置管术引起的患者负性情绪及疼痛等问题越来越受到重视。为了缓解临床患者的负性情绪并寻求简单、安全的镇痛护理措施，本研究以中医基础理论为指导，运用穴位按摩的干预方法缓解了患者置管过程中的负性情绪，降低了疼痛程度，稳定了生理应激反应，并取得了良好的效果，现报告如下。

　　1资料与方法

       1.1一般资料

　　选取2022年5—10月在山东大学齐鲁医院拟行颈内静脉穿刺置管的终末期肾病患者82例为研究对象。对所有患者进行编号，按照随机数字表法分为对照组和观察组。在置管过程中，因病情变化、经济负担能力等原因，有2个病例退出本研究。最终确定对照组42例，干预组40例。本研究通过了医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。比较两组患者一般治疗情况，差异无统计学意义（P>0.05）。

　　纳入标准：①18岁<年龄岁<70岁；②首次置管且符合颈内静脉穿刺置管适应证；③无精神病史，语言表达正常；④置管前24h内未给予止痛措施者；⑤自愿参与本研究。排除标准：①有过颈内静脉穿刺置管或锁骨下静脉穿刺置管操作史者；②存在认知障碍者；③有听力缺陷、沟通障碍者；④不能配合置管者；⑤上肢偏瘫或肢体感觉麻木者；⑥近期接受过放化疗、药物治疗或手术治疗等可引起或缓解疼痛的措施。

　　1.2研究方法

　　1.2.1成立研究小组

　　研究小组由6人组成。其中，护士长1名，负责设计方案；器官移植科主治医师1名，负责对研究对象进行颈内静脉穿刺置管治疗；针灸推拿科主治医师1名，负责中医护理技术培训；主管护师2名，负责方案的质量控制，并完成数据的统计分析；护师1名，负责资料的收集。

　　所有患者由同一名医生实施右侧颈内静脉穿刺置管。

　　1.2.2人员培训

　　研究开始前由护士长介绍研究内容,再由针灸推拿科主治医师对科内护士进行理论和操作技术培训，培训后再由该医师对护士进行考核。

　　1.2.3对照组

　　对照组按常规操作方法进行常规颈内静脉穿刺，操作内容包括：选择血管和穿刺点并做标记；预冲导管及套件；术前采用B超标记血管体表投影；术中采用B超进行实时引导，安装B超无菌罩，对穿刺点进行局部麻醉（应用2%利多卡因0.3mL），同时通过超声仪屏幕观察静脉穿刺进展、穿刺成功以及送导丝、撤针、扩皮、送入撤出血管鞘、冲洗和固定导管等操作。

　　1.2.4观察组

　　观察组在对照组常规护理基础上由经过培训的固定助手实施穴位按摩。张夏慧等[6]研究表明，穴位按摩可以减轻超声引导下颈内静脉所致的疼痛，提高患者在置管过程中的舒适度。具体操作如下：（1）选穴。首先，按照GB/T 12346-2021《经穴名称与定位》进行穴位定位；随后选取穴位，包括内关穴、合谷穴。内关穴位于前臂前区、腕掌侧远端横纹上2寸、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间（图2），主治心痛、胸闷、心动过速或过缓等心系疾病；合谷穴位于手背第2掌骨桡侧的中点处（图1），主治头痛目赤肿痛痛经等各种痛症。（2）操作：找出2个穴位区域，用手均匀按压，用探棒找出敏感点，随后用准备好的记号笔标记选定穴位，采用75%乙醇进行局部消毒，用拇指、食指的指腹一边按压一边询问患者，使患者达到“得气”（即局部有热、胀、麻、痛感），以患者能耐受为宜。按压于穿刺局部麻醉前5min开始，贯穿于整个过程，持续20min。

　　1.2.5质量控制

　　干预前严格执行纳入标准,确保干预的规范性和一致性；实施过程中由护士长对整个过程进行质量控制；收集的数据经双人核对无误后进行整理和统计。

　　1.3评价指标

　　1.3.1一般资料问卷

　　一般资料问卷由研究者自行设计，包括年龄、性别、身高、体重、职业、文化程度等。

　　1.3.2生理指标评价

　　采用心电监护仪测量心率和血压，分别在患者置管前5min和中医护理干预结束时记录监护仪上的数据。

　　1.3.3状态焦虑评估

　　采用状态-特质焦虑问卷（S-AI）评价患者应激情况下的焦虑水平[7]。全量表共20个条目，可进行1-4级评分（状态焦虑：1分为完全没有；2分为有些；3分为中等程度；4分为非常明显），由受试者根据自己的体验选圈出最合适的等级。计算出累加分值，最低为20分，最高分为80分。根据两组患者在置管结束后回忆穿刺置管过程中的感受来填写状态焦虑量表，评定患者置管过程中的焦虑状态。

　　1.3.4疼痛评估

　　采用数字评分量表（numerical rating scale，NRS）[8]评估患者疼痛程度。该量表为国内外应用最广泛的单维度疼痛评价量表，评估简单有效，便于护士进行宣教和记录。NRS将一条直线平均分为10份，在

　　每个点用数字0~10表示疼痛程度，由患者自己打分。按照数字疼痛分级法分为轻度、中度、重度疼痛：0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。颈内静脉置管过程中由研究者分别在患者局部麻醉、静脉穿刺、拔穿刺针、刀片扩皮、插入血管鞘、拔血管鞘6个节点对患者进行疼痛评估[6]，若患者疼痛评分≥4分，则可追加局麻药物用量。

　　1.3.5满意度评分

　　参考已有研究，自制护理工作满意度调查表[9]。该量表共10个条目，每个条目包括非常满意(10分)、满意(5分)、不满意(0分)，总分0~100分，分数越高说明患者满意度越高。患者在置管结束后进行填写，由研究成员中的护师负责收集调查表，了解其对护理工作的满意情况。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 22.0软件进行数据录入和统计分析，计数资料用例数表示，采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差（x—±s）表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组一般资料比较

　　比较两组年龄、性别、身高、体重、职业、文化程度等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2两组患者置管前后血压和心率比较

　　在实施深静脉置管过程中，干预组患者血压和心率均低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组患者置管过程中疼痛评分比较

　　在实施深静脉置管过程中，干预组患者在注射局部麻药及皮肤缝合两个节点的疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在静脉穿刺、拔穿刺针、扩张皮肤、送导管等节点的疼痛评分比较无显著差异，无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.4两组患者置管时长和焦虑状态比较

　　在实施深静脉置管过程中，干预组患者焦虑分值低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.5两组患者对护理满意度的比较

　　在深静脉置管过程中，干预组患者对护理的满意度高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

　　3讨论

　　3.1中医穴位按摩干预可以显著降低患者在颈静脉置管过程中的焦虑得分

　　本研究结果显示，干预组患者焦虑得分显著降低，且与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，这说明穴位按摩可缓解患者在颈静脉置管过程中的负性情绪。心悸、紧张、失眠是终末期肾病患者最常见的临床症状，主要是焦虑、抑郁等负性情绪导致[10]。本研究结果显示，穴位按摩通过对特定穴位的按压，借助力学、热学、生物电、生物场等的综合作用，可改善头晕、紧张等症状，进而减轻患者紧张焦虑情绪，提高患者满意度。同时，在超声引导下血管走向及内径等可更为清晰直观地被操作者查看。因此，一次性置管成功率大大提高，置管时长也相应地得到缩短，也可在时间方面减轻患者紧张焦虑情绪。

　　3.2中医穴位按摩干预可有效减轻颈静脉置管过程中的疼痛

　　本研究结果显示，干预组患者在注射局部麻药及皮肤缝合这两个节点的疼痛评分均显著低于对照组（P<0.05），说明中医穴位按摩对颈静脉置管过程中这两个节点引起的急性疼痛有一定的缓解作用。颈静脉置管过程中的静脉穿刺、拔穿刺针、扩张皮肤、送导管等操作可致组织损伤，引起患者急性疼痛，但因操作过程中局部麻药物的影响，疼痛评分比较无显著差异（P>0.05）。中医理论认为，穴位按揉可以通过刺激使损伤部位经脉畅通，从而降低患者疼痛感[11]。合谷穴有升清降浊、宣通气血之功效，其镇痛作用广泛，是针灸镇痛之要穴[12]。合谷穴治疗痛症效果显著，刺激合谷穴可以提高痛阈值，降低人体对痛觉的敏感性，增加对疼痛的耐受程度[13]。其机制可能是激活内源性镇痛系统，抑制机体对疼痛的感受，加强疼痛耐受度[14]。本研究选取合谷穴进行按揉，是因为合谷穴有镇静、镇痛的功能，对于缓解颈静脉置管过程中的疼痛具有良好的作用。

　　3.3中医穴位按摩干预可以稳定颈静脉置管患者的血压和心率

　　本研究结果显示，干预组患者收缩压、舒张压和心率均低于对照组（P<0.05），说明中医穴位按摩在颈静脉置管过程中可以稳定患者血压及心率。贾佳萌等[15]认为中医穴位按摩在降低高血压患者的血压方面有一定作用，郑丽维等[16]也证实穴位按摩能辅助降低血压。在穴位按摩的刺激下，机体的血液循环加速，降低了血液中血管紧张素的水平，从而降低血压[17]。本研究选取内关穴进行穴位按揉。早在《灵枢经·经脉》篇中即有“手心主之别，名曰内关，去腕二寸，出于两筋之间……心系实则心痛，虚则为头强，取之两筋间也”。目前，对于内关穴治疗心律失常的研究也比较多见，现代研究也表明刺激内关穴治疗心律失常的作用显著[18]。此外，另有研究表明[19]，刺激内关穴可改善中枢及自主神经系统对机体的调节和控制作用，使迷走神经兴奋，血管扩张，心肌耗氧降低。内关可以减少促炎因子的表达，能够对缺血再灌注心肌组织产生保护效应[20]。因此，刺激内关穴对心率具有良性调节作用。

　　4结论

　　综上所述，中医穴位按摩在终末期肾病患者颈静脉穿刺置管过程中可改善患者负性情绪，减轻患者置管前及置管过程中的紧张焦虑情绪，且能够简单有效地缓解患者疼痛，有效稳定患者血压及心率。穴位按摩操作简便，简单易行，患者满意度较高，值得临床推广应用。

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