摘要：Todd's瘫痪（paralysis,TP）是卒中模拟病（stroke mimic，SM）的一种，在急诊临床工作中并不少见，若患者病情被过高估计，可能会被施以不必要的治疗，因此需要进行有效的鉴别诊断。单侧肢体瘫痪在TP中最常见，部分患者有失语、凝视、精神异常等表现，是可逆性自限现象，症状持续时间长短不一，但最终可完全恢复。本文通过介绍对1例急诊病例的救治护理，建议临床医护人员加强对TP的认识，积极评估病情，结合病史、临床表现、辅助检查，在早期进行快速、准确的诊断并采取有效的救治护理措施。

　　关键词：Todd's瘫痪；急诊；护理

　　0引言

　　Todd's瘫痪（Todd's paresis,TP）亦称作Todd's麻痹，是癫痫发作后出现的一过性神经功能障碍，系卒中模拟病的一种，在急诊临床工作中比较常见。单侧肢体瘫痪在TP中最常见，部分患者有失语、木僵、躁动、意识错乱等表现，症状可以持续数分钟至数小时不等，是可逆性的，最终可痊愈[1-3]。本文通过对1例急诊病例的救治护理，建议临床医护要加强对TP的认识，积极评估病情，结合病史、临床表现、辅助检查，以便在早期进行快速、正确的诊断并采用合理正确的救治护理措施。

　　1病例资料

　　患者，男，39岁，自由职业，因突发意识不清2h余就诊于急诊科，发病时无四肢抽搐、双眼球上翻、牙关紧闭、口角流涎及无二便失禁，既往体健。查体：T 36.5℃,P 69次/min，R 14次/min，BP 135/85mmHg，SpO298%；呼之不应，处于昏迷状态；压眶无反应，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无紫绀；颈软无抵抗；双肺呼吸音清；心律规整；腹部无异常；肢体疼痛刺激消失，无任何活动，肌张力低；坠落试验阳性；腱反射消失；病理征未引出；下肢无水肿。辅助检查：急诊血糖、血细胞分析、肝肾功能及血气分析相关指标均在正常范围内；头颈胸部CT平扫和心脏多普勒超声未见明显异常；颅脑CT血管强化（computedtomographyangiography，CTA）、CT灌注扫描（computed tomography perfusion，CTP）、磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)未见血管栓塞、低灌注及急性脑梗死表现。遂行急诊抢救室监护观察对症处理，发病约5h，患者觉醒，交流如常，生命体征平稳，对发病过程无任何记忆。查体：左侧肢体瘫痪，右侧肢体肌力、肌张力正常。反复询问病史，家属诉患者既往无类似表现，其妻子回忆在发病前3d，患者早餐时曾发呆，大概1min后恢复，未在意。发病约9h，查体：左侧肢体肌力恢复正常，神经系统反射（-）。第2d患者离院。30d后对患者进行随访，该患者生活质量良好，未再出现类似病情。最终诊断：非典型性癫痫后神经功能障碍TP。

　　2护理体会

　　2.1正确评估病情

　　TP的临床表现与急性缺血性脑卒中的症状类似，容易被误诊为脑卒中，导致治疗方案选择错误，严重的会选择经静脉的溶栓治疗。本例患者经影像学检查后排除急性脑梗死，后考虑为TP观察过程中，患者起初瘫痪肢体的肌力完全恢复正常，应与急性脑卒中导致的不可逆肢体瘫痪相鉴别。考虑TP后，及时与医生沟通，重新评估病情及既往病史。在询问患者病史时需详细了解既往有无癫痫史、头部外伤史、高血压、糖尿病、高血脂等诱发脑卒中的高危因素。如出现癫痫前期症状，出现癫痫大发作的概率会增加。在癫痫发作期间注意观察其类型、性质、发作频率及时间变化等，发作停止后即刻评价患者定向力、记忆能力、判断能力、语言能力的变化情况，并检查有无肢体瘫痪，如有，评估肢体瘫痪与癫痫发作有无相关性、肢体瘫痪的发展趋势。

　　2.2基础护理

　　让患者选择易于观察病情和护理的舒适体位。若患者长时间保持体位，易出现痛苦和疲劳，在安全情况下应间歇性变换体位。若患者忽视正确的体位变换和长时间不活动，未来可能会诱发其他器官的功能障碍，且选择合理的体位便于医护人员进行操作护理，对患者的恢复非常重要。吸氧用于纠正缺氧，平衡代谢，是辅助治疗的重要方法，癫痫发作患者的临床缺氧症状可能不明显，但局灶脑组织可能存在缺血缺氧所致的微循环代谢异常，因而需要吸氧，以促进患者恢复。心电监护系统在临床上最常用，尤其是对急诊危重症患者进行持续心电监护是很有必要的，会对临床诊断、治疗起到十分重要的作用。通过心电监护上参数变化，可以及时发现突发事件并给予密切关注或干预，防止病情恶化。迅速建立血管通路是有效的方法，可保障患者生命安全。该法可以将药物和液体注入体内并使其被迅速吸收和扩散，有利于紧急、快速、抢救用药，是紧急处理病患时必须做好的一项工作，对患者的救治具有重大的意义。为患者提供安全的观察救治环境需要做到：①保持病区的安静，避免噪声；②床边不要放置利器、暖水瓶等；③加用床栏，防止跌倒和坠床发生；④床边备压舌板、吸引器；⑤佩戴信息腕带，上面记录患者的姓名、病历号、病区、疾病、电话等。

　　2.3并发症的预防护理

　　保持呼吸道通畅尤其重要，对意识不清患者应加强气道保护。部分癫痫患者持续发作时会出现呼吸道痉挛、窒息、吸入性肺炎等，如不能及时救治可出现呼吸衰竭，严重时会死亡。如遇到意识丧失、口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽搐的典型癫痫发作患者，立即取平卧位，让头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，取下义齿，用裹有纱布的压舌板放于患者上下臼齿间；适当保护大关节，避免按压肢体出现脱臼和骨折等并发症，必要时进行安全保护性约束。对全身强直-阵挛发作患者实施合理充分的个体化镇痛镇静治疗是救治成功的一个重要组成部分，可以减轻或消除患者烦躁、谵妄、疼痛、应激反应等。在应激状态下，机体各个系统为应对危急期，出现应激反应后又会出现高血糖反应。应激性高血糖会导致器官功能损伤、增加感染风险、紊乱内环境平衡、影响免疫功能等规律监测血糖，注意末梢血与动静脉血的对比，同时要注意避免低血糖症的发生。TP患者出现肢体瘫痪后增加了深静脉血栓形成的风险。深静脉血栓可引起多种并发症，如肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死、静脉血栓后综合征、慢性血栓性肺动脉高压等，影响患者的康复，增加患者经济负担和心理压力，严重者可致残，甚至威胁生命。因此，对重症患者应进行动态评估，积极采用基本预防法、物理预防法、药物预防法，甚至联合的方法预防深静脉血栓形成。

　　2.4心理护理

　　突然意识不清、肢体瘫痪、疾病的反复波动及不确定感等会使患者及家属产生恐惧心理，甚至怀疑治疗错误，进而引起医疗纠纷。患者意识恢复后，若发现一侧肢体瘫痪，会错误地认为是不可恢复的偏瘫，心理压力巨大。诊断未明确时应积极与患者及家属沟通，打消疑虑；明确诊断后向患者及家属讲解疾病临床表现、治疗及转归，帮助患者建立自信心及正确的疾病观。这有助于患者治疗和康复。

　　2.5出院指导

　　患者保持良好的生活作息规律：劳逸结合，合理饮食，避免熬夜，忌不良嗜好，避免长时间地接触电子产品，禁止进行游泳、攀高、驾驶等高强度、高危险性工作及活动。疾病急性期度过后可以到专科就诊，完善相关检查以进一步明确诊断。患者应按需规律治疗、定期入院复查相关指标。医护人员应告知家属急性发作前期、发作期的紧急处理方法和发作期后的护理。

　　3讨论

　　1849年，英国Robert Bentley Todd在报告癫痫发作后偏瘫病例时定义了TP[4]。此后，其他的学者先后报道了其他类型的癫痫发作后综合征，包括癫痫发作后偏盲、单侧瞳孔散大、失语、木僵、躁动及精神异常等[5]。多年来，TP被不断阐释，但研究仍相对较少，发病机制尚不清楚，这可能与多种因素有关[6-8]。目前，TP在病因上通常被认为可能是神经元衰竭或血管收缩导致大脑局部灌注不足，限制了某区域的功能[1,3,8,9]。临床上TP患者的CTP可表现为局部高灌注、低灌注和正常灌注，这可能是由于癫痫发作不同阶段的代谢需求不同。CTP检查可发现在癫痫病灶部位呈现低灌注状态[6,8,10]，但有时并不完全一致，因此无法直接诊断。CTA在TP中无明显异常[8]，脑磁共振成像显示与癫痫发作时一致[8-9]。磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）对脱氧血红蛋白高度敏感并可作为灌注异常评估的辅助技术[11]。近年来，也有动态变化脑电图(electroencephalogram，EEG)的对照研究[1,12-14]，EEG显示局灶性或弥漫性慢波[1,7,9,15]。TP的典型表现是在癫痫发作后一侧肢体无力，甚至完全瘫痪，然而并不仅限于典型的肢体无力，还包括精神错乱、遗忘、失语、意识改变、忽视、视野缺损、全瘫等，具体取决于特定的癫痫病灶[8，9,13]。TP可能持续几分钟到几天不等，绝大多数36h内完全消退[9]。

　　4结论

　　TP病因及发病机制尚不清楚，是可逆性的，因此预计一般不会出现后遗症。医护人员必须教育经历过TP的患者，这种现象是自限性的，症状持续时间长短不一，但最终可完全消退。TP在临床上易被误诊为急性缺血性脑卒中，两者的护理方法不同。在临床工作中，特别是在急诊室遇到此类患者，需严密监测病情，做好癫痫发作时的紧急处理，预防各种并发症的发生，并做好发作后的基础护理、心理护理和出院指导护理。

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