【摘要】混合痔是十分常见的肛肠疾病，外剥内扎术是治疗混合痔公认的经典术式，疗效确切，但术后疼痛是患者普遍反映的问题。术后疼痛的主要影响因素包括伤口感染、术中操作情况、术后水肿和术后排便习惯等，但这些影响因素的探索与分析仍是不全面的。随着无痛、快速康复理念的深入，全面系统地分析术后疼痛可能存在的相关因素是十分必要的。文章旨在通过结合现有关于混合痔外剥内扎术后疼痛的相关研究以及其他领域对于术后疼痛的研究来探讨疼痛相关因素的构成，以期在未来的临床实践中针对这些特点和相关因素，可预见性地采取相应的疼痛管理措施，减轻患者的疼痛，为患者提供更好的医疗服务。

　　【关键词】混合痔,术后疼痛,影响因素

　　混合痔是十分常见的肛肠疾病，由肛垫组织变性、血管增生、静脉曲张及细菌感染等多因素诱发形成，临床有出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等症状，且反复发作并逐渐加重，严重影响患者的生活质量[1]。在肛肠类疾病中，痔疮的发病率约占87.25%，而混合痔占比可达24.13%[2]。通常保守治疗或器械治疗没有取得理想结果的Ⅰ~Ⅲ度痔患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ度痔患者，可考虑手术治疗[3]，在众多术式中，外剥内扎术（Milligan-Morgan）是治疗混合痔的经典术式[4]。但混合痔术后存在疼痛时间较长的缺点，有关研究表明，痔切除术后中至重度疼痛达65%[5]。术后疼痛不但可引起排便困难、尿潴留等相关并发症[6]，术后急性疼痛还会导致抑郁，而抑郁反过来也会降低疼痛的阈值。抑郁症是慢性术后疼痛的强预测因子和相关因素[7]。此外，术后急性疼痛也会延长患者的住院时间、增加患者的住院费用，甚至与心血管事件以及血栓相关性疾病等严重术后并发症有密切联系[8]。尽管对于疼痛的理解已经取得了巨大的进展，但大约仍有1/3的手术患者术后疼痛管理具有挑战[9]。故对混合痔术后疼痛进行系统地分析与探索是有必要的，现就混合痔外剥内扎术后疼痛可能存在的因素进行如下总结综述。

　　1混合痔术后疼痛术前影响因素分析

　　1.1疼痛与性别

　　在疼痛领域中，由于性别差异引起的疼痛差异是不可忽视的，其机制主要包括遗传学、神经免疫调控、分子生物、社会心理因素等[10]，男性和女性在一系列共同的疼痛状况上存在差异，包括腰痛、骨关节炎、纤维肌痛、颞下颌紊乱、头痛和腹痛等，通常女性比男性更容易经历疼痛的情况，疼痛也会给男性留下深刻印象[11]。基于生理决定的男性与女性在疼痛表现方面被广泛研究，有证据表明，性染色体补体、雌激素、孕酮、睾酮及其代谢产物对疼痛均有影响[12]。在众多概述动物和人类的性腺类固醇激素对疼痛和镇痛的调节实验中，都描述了雄性和雌性生物可能对疼痛的反应、药物治疗和应激的镇痛作用有不同倾向的机制[13]。Rosen等[14]认为，性激素调节免疫系统、免疫系统调节疼痛及其相互作用可能有助于理解疼痛之间的性别差异；还有相关动物试验在小鼠皮下注射巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）诱发的机械性痛觉超敏实验中发现，疼痛存在性别二态性并与外周巨噬细胞扩增和伤害性通路敏化的差异性变化有关[15]。目前尚无确切的结论表明在疼痛方面女性比男性更耐受或敏感，但进一步探索术后疼痛在性别差异方面是有意义的。

　　1.2疼痛与睡眠

　　睡眠与术后疼痛的双向性联系已被广泛承认，睡眠质量的下降将增加疼痛的风险[16]。在一项关于睡眠障碍是慢性术后疼痛的危险因素的Meta分析中发现，术前睡眠障碍的评估有助于发现术后慢性疼痛的患者，以便于做更好的临床管理[17]。Guo等[18]探究术前急性睡眠剥夺（ASD）引起术后疼痛、过敏和脑功能异常实验中，将大鼠随机分为对照组和ASD组，采用核磁共振、功能磁共振成像、c-Fos免疫荧光和电生理等多模态技术研究脑功能和活动的变化，结果发现术前睡眠不足可加重术后机械性痛觉过敏，ASD致痛觉过敏大鼠伏隔核（NAc）和腹外侧导水管周围灰质（vLPAG）的神经元活性减弱，NAc和vLPAG之间的功能连通性被抑制，该研究强调了手术患者术前睡眠管理的重要性。Sivertsen等[19]在探究成年人疼痛与睡眠关系的大型队列研究中也发现睡眠问题显著增加了疼痛耐受力降低的风险。

　　1.3疼痛与焦虑、抑郁

　　有证据表明，术后急性疼痛会引起抑郁，而抑郁会降低疼痛阈值，抑郁症是慢性术后疼痛的一个强有力的预测因素与相关因素[5]。Gravani等[20]探究焦虑、抑郁与减肥术后疼痛的研究中，术前采用焦虑与抑郁量表（HADS），术后采用McGill疼痛问卷简表（MPQ-SF）评估患者的定量和定性维度，结果发现，术前焦虑和抑郁影响减肥手术术后早期疼痛，术前识别焦虑和抑郁对加强术后快速通道方案的实施、预防并发症和改变住院时间具有重要意义；还有在探究术前焦虑对开颅术后疼痛的影响的研究中发现，术前焦虑与术后疼痛呈正相关，如术前有心理学家检查减轻术前焦虑，可减少术后疼痛的发生[21]。Zhang等[22]探究肛肠术后疼痛轨迹的一项前瞻性观察性研究中，采用基于群体的轨迹模型来估计术后疼痛，确定了三种不同的术后疼痛轨迹：痔疮切除术、更高的焦虑和更高的术前疼痛行为评分，结果显示，肛肠手术后有三种明显的疼痛轨迹，超过60%的患者在术后7 d内保持中度至重度疼痛，这些术后疼痛轨迹主要由手术因素和患者因素决定。

　　1.4疼痛与其他可能的相关因素

　　在一项关于疼痛与年龄关系的大型回顾性队列研究中，共纳入来自26个国家的11 510例接受手术的患者，研究结果表明，随着年龄的增长，术后疼痛减轻[23]；在一项利用元分析技术研究条件疼痛调节（CPM）和疼痛时间累积（TS）的年龄相关变化的Meta分析中，共纳入11例关于CPM的研究，结果也表明年轻人和老年人之间的巨大差异，年轻人表现出更强的疼痛抑制[24]。

　　生理数据表明，肥胖与疼痛易感性之间存在联系，Majchrzak等[25]探究是否肥胖患者肺癌术后疼痛敏感性更高的实验发现，接受相同胸外科手术的肥胖肺癌患者的疼痛感大于非肥胖患者，在肥胖患者中，剧烈疼痛持续的时间更长。

　　香烟烟雾作为尼古丁在人体中的传递载体，在生理上产生深刻的变化。实验研究表明尼古丁具有镇痛作用，然而，流行病学证据表明，吸烟是慢性疼痛的一个危险因素。吸烟与疼痛之间的复杂关系不仅具有科学意义，而且具有重大的临床意义，探讨吸烟与慢性疼痛的关系以及解释这种关系的潜在机制，对于吸烟者的疼痛护理具有一定的意义[26]。国外学者探究吸烟与急性疼痛的关系的Meta分析中，共纳入13项临床研究，涉及4个国家共1 721例患者，研究表明，戒烟对急性疼痛可能产生负面影响。然而，受影响的疼痛方式、疼痛感知改变的持续时间以及男性和女性吸烟者是否同样受到影响，由于高度异质性和现有的研究很少，仍无法确定[27]。

　　2混合痔术后疼痛术中影响因素

　　2.1手术因素

　　齿状线以下的肛管组织由脊神经支配，感觉敏锐，受到手术刺激后产生疼痛，严重时引起肛门括约肌痉挛，从而引起局部血液循环受阻，局部缺血使疼痛进一步加重。具体包括术中钳夹、结扎括约肌，括约肌损伤后引起淤血、水肿，导致痉挛性疼痛；手术过程中肛门皮肤损伤过重，牵拉组织过多都会引起疼痛[28]。此外，通过临床观察发现术后肛门坠胀疼痛和结扎点位的高低与多少也有着明显关系。还有相关学者发现肛门内括约肌的最大静息压力在痔切除术后疼痛中起主要作用，可采用注射肉毒杆菌毒素[29]或采用外侧内括约肌切开术[30]缓解疼痛。

　　2.2麻醉因素

　　采用不同的麻醉方式对患者术后急性疼痛也有着不同的影响。有一项对比蛛网膜下腔麻醉与局麻的研究中发现，在术后6 h内，腰麻组患者基本无疼痛感或有轻微疼痛，局麻组患者麻醉时效短，痛觉恢复早，因而疼痛明显，手术当日两组患者疼痛差异明显[31]。在对涉及440例痔切除术术后患者疼痛分析（222例局麻加静脉镇静，218例脊髓麻醉）的7项随机对照试验进行系统回顾和荟萃分析后发现，局麻加静脉镇静在术后6 h和24 h的疼痛评分显著降低[32]。在一项随机对照实验中，对比脊髓麻醉与坐骨直肠阻滞下行痔切除术，结果也显示后者术后疼痛发生率更低，所引起的并发症也更少[33]。

　　3混合痔术后疼痛术后影响因素

　　3.1排便刺激

　　由于手术切除了病变组织，形成创面，术后排便引起局部撕裂样疼痛，此种疼痛又可加剧患者的恐惧心理，在患者排便后长时间内处于收缩状态，而致排便后疼痛加剧。在一项关于179例患者的前瞻性队列研究中发现，术后排便越软，排便痛苦越小[34]。然而，对于是否腹泻也会加重患者疼痛，仍未有更多的专业数据支持。

　　3.2切口感染

　　手术切口感染也是影响术后疼痛的因素之一。有研究表明，在感染期间，伤害感受器也能检测细菌病原体和微生物产物，当感知到这些有害刺激时，在伤害感受器末端产生动作电位，这些动作电位被转导到脊髓背角，并传递到大脑进行处理并感知为疼痛[35]。

　　3.3其他因素

　　肛门皮肤水肿与术后疼痛也有着一定的联系。水肿的形成与术中操作以及术后排便性质、次数有着明显的关系；同时，肛门异物刺激与患者术后过早进行大量的运动致肛门局部反复摩擦导致水肿形成加重，从而引起疼痛加重，甚至增加大出血的风险，延长患者住院时间；此外，术后创面愈合后外痔切口形成瘢痕，其压迫神经末梢也可引起疼痛。关于混合痔外剥内扎术后的换药方式以及频率与术后疼痛的发生目前尚没有统一的结论，认为其与术后恢复情况、有无水肿、术中有无行肛门括约肌松解等皆密切相关。

　　4小结

　　综上所述，混合痔外剥内扎术后疼痛是一直存在的，给患者经济、生理、心理等带来影响的常见术后并发症。通过搜集文献整理资料发现，术后疼痛与患者性别、年龄、BMI、吸烟、睡眠质量、抑郁焦虑状态、麻醉方式、术中操作情况、术后排便情况、伤口感染、水肿等都可能密切相关。研究旨在搜集相关资料文献探究混合痔术后疼痛相关因素，以期在未来科研实践中进一步搜集相关数据分析混合痔术后疼痛的相关因素，从而进一步指导临床采取适当的中西医结合的方法缓解疼痛，改善患者术后生活质量。

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