【摘要】目的：评估壮肾固精方治疗IgA肾病的临床效果。方法：选取2021年12月—2023年10月广东省中医院珠海医院门诊收治的71例IgA肾病患者作为观察对象。所有患者均给予壮肾固精方及基础治疗。比较所有患者治疗前后中医症候积分、实验室指标。统计治疗后临床疗效、中医症候疗效及安全性。结果：治疗后，24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐、中医症候评分较治疗前下降，估算肾小球滤过率（eGFR）明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：壮肾固精方对降低IgA肾病的尿蛋白具有显著作用，且安全性好。

　　【关键词】壮肾固精方，IgA肾病，临床疗效

　　IgA肾病是一种肾小球性疾病，发病后会出现血尿、水肿、蛋白尿、高血压等症状，相关资料显示，在我国原发性肾小球疾病中，其发病率约占45.3%。本病若不及时治疗，随疾病进展，可发展为终末期肾病（ESRD），危及患者生命。目前，西医上主要是生活方式干预、肾素-血管紧张素系统抑制剂、激素及免疫抑制剂等药物应用，然而这些药物往往带来一些副作用，如感染、电解质代谢紊乱、胃肠道反应等不良反应，限制了其临床应用[1]。中医药治疗IgA肾病所具有的减毒增效、保护肾功能、改善临床症状等优势日渐凸显。IgA肾病归属于中医“水肿”“尿浊”“血尿”等范畴，基本病机为脾肾气虚，湿浊瘀阻，而“湿邪”是本病发展的关键因素。壮肾固精方是岭南名医刘*主任医师以*基金项目：2022年度珠海市医学科研项目补肾健脾固精，活血祛瘀利湿为组方原则拟成的经验方，临床应用疗效显著。其药物组成包括黄芪、黄精、金樱子、菟丝子、覆盆子、水蛭等。前期动物实验及临床观察初步证实壮肾固精方可以减少蛋白尿、血尿[2-6]。本研究采用单组观察性研究试验的方式，观察壮肾固精方治疗IgA肾病的临床效果，旨在为中医药干预IgA肾病提供新的研究基础，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年12月—2023年10月广东省中医院珠海医院门诊收治的71例IgA肾病患者作为观察对象。诊断标准：西医诊断标准符合全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《KDIGO 2021肾小球疾病临床实践指南》中对IgA肾病的诊断标准；慢性肾脏病（CKD）及分期符合美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南[7]；中医辨证分型标准以《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]为参考。纳入标准：符合上述标准；年龄18~70岁；肾组织活检提示原发性IgA肾病，且为CKD 1~2期患者；24 h尿蛋白定量范围0.5~3.0 g；血压波动在90~130/60~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），感染、电解质代谢紊乱、酸中毒等加重因素已控制平稳；中医辨证为脾肾气虚，湿浊瘀阻型；自愿接受该药物治疗。排除标准：合并代谢相关疾病（高血压、糖尿病等）、自身免疫系统疾病（如血管炎、系统性红斑狼疮等）、肿瘤性疾病（如浆细胞疾病等）等继发性CKD；孕妇及哺乳期妇女；合并严重感染、电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒、肝功能异常；合并呼吸、循环、消化、泌尿等系统严重原发病；合并恶性肿瘤；合并结核病等消耗性疾病；急性肾功能衰竭，肾移植术后；已知对药物成分过敏；有精神疾患，难以配合；同时参加其他临床药物试验。脱落及剔除标准：资料不全影响疗效和安全性的判断；观察中患者依从性有问题；中途终止治疗或出现不良反应而中途停药。患者均已签署知情同意书，医院医学伦理委员会已审核批准本研究。患者一般资料情况见表1。

　　1.2方法

　　所有患者均给予壮肾固精方及基础治疗。壮肾固精方治疗：共24周，根据临床辨证给予中药壮肾固精方颗粒剂，1剂/d，分2次口服。壮肾固精方由黄芪15 g，黄精15 g，金樱子15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，水蛭10 g组成（由江苏省江阴天江药业制成颗粒剂，生产批号2301089101）。方解：黄芪、黄精健脾补肾利湿，金樱子、菟丝子、覆盆子补肾固精，水蛭活血化瘀。主治：脾肾气虚，湿浊瘀阻型IgA肾病。基础治疗：主要包括生活方式干预，饮食营养支持、血压管理、控制血脂等。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）中医症候积分：比较所有患者治疗前后中医症候积分。主要记录水肿、乏力、大便溏烂、腰膝酸软、形寒肢冷、口干咽燥、五心烦热、肢体困重、口苦口黏、面色晦暗等症状，评分标准：0分（无症状），2分（轻），4分（中），6分（重）。（2）实验室指标：比较所有患者治疗前后实验室指标。包括24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐、血尿素氮、血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）。（3）临床疗效：统计治疗后临床疗效。以《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中慢性肾炎相关标准为参照，制定出疗效评定标准。临床缓解：24 h尿蛋白定量≤0.3 g，肾功能正常；显效：与基值相比，24 h尿蛋白定量下降>50%；eGFR维持在基值（波动≤5%）或上升；有效：与基值相比，24 h尿蛋白定量下降25%~50%，eGFR维持在基值（波动≤5%）或上升；无效：未达上述疗效标准[9]。总有效=临床缓解+显效+有效。（4）中医症候疗效：统计治疗后中医症候疗效。按尼莫地平法计算中医症候疗效指数，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床缓解：与治疗前比较，中医症候积分下降幅度≥90%；显效：与治疗前比较，中医症候积分下降幅度≥70%；有效：与治疗前比较，中医症候积分下降幅度30%~69%；无效：与治疗前比较，中医症候积分下降幅度≤29%[10]。总有效=临床缓解+显效+有效。（5）安全性：统计治疗期间不良反应。包括血常规、肝功能、电解质、心电图异常情况。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，采用秩和检验进行组间比较，计数资料以率（%）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 71例患者治疗前后中医症候积分及实验室指标比较

       治疗后，24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐、肌酐、中医症候评分较治疗前下降，eGFR明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.2临床疗效及中医症候疗效

　　治疗24周后，壮肾固精组总有效率为83.1%，其中临床缓解12例（16.9%），显效18例（25.4%），有效29例（40.8%），无效12例（16.9%）。中医症候疗效总有效率为84.5%，其中临床缓解0例（0），显效9例（12.7%），有效51例（71.8%），无效11例（15.5%）。

　　2.3安全性

　　治疗观察期间，患者一般情况良好，患者的电解质、肝功能、心电图无明显异常，个别患者出现轻微腹胀，可自行缓解，余未见明显不良反应，无患者因严重不良事件退出研究。

　　3讨论

　　既往观念认为，IgA肾病是一种良性疾病，多数患者具有良好的预后，但随着临床对本病研究的深入及随访时间的延长，有20%~40%患者在确诊IgA肾病20年内会进展为ESRD[11]。IgA肾病的临床表现多为蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。在传统医学中并无IgA肾病这一病名，但根据其临床表现可将其划入“尿浊”“水肿”“虚劳”等范畴。刘新教授认为本病主要病机为脾肾气虚，湿浊瘀阻，脾肾气虚为本证，湿浊、瘀血为主要的兼证[12-13]。故临床治疗本病的关键在于健脾补肾、利湿活血。经多年临床实践，刘*主任医师总结慢性肾炎及IgA肾病等CKD的各家研究学说及个人经验，提出以健脾补肾、益气固精、利湿活血为组方原则，并逐渐形成以黄芪、黄精、金樱子、菟丝子、覆盆子、水蛭等药物为主的壮肾固精方。且经动物实验及临床初步观察发现，该中药方剂在减轻蛋白尿、血尿方面具有一定的效果。本方中黄芪旧名为黄耆，是补气之要药，可发挥补气升阳，益气固表、利水消肿之效，亦为本方之君药；菟丝子可补肾阳、益肾精、养肝明目、固精缩尿；黄精补气养阴，健脾，润肺，益肾，为气阴双补之品，同菟丝子合用，共奏滋补脾肾之效，合为臣药；金樱子功专固敛，可固精、缩尿；覆盆子可补益肝肾，固精缩尿，两者合用共奏益肾固精缩尿之效，为本方之佐药。水蛭破血逐瘀消癥则为使药。上述药物合用可发挥健脾补肾、利湿活血之效，契合本病治则，可从根本上解决病机，促进疾病恢复。

　　现代医学认为免疫系统调节异常在IgA肾病发生发展中起重要作用，而关于其发病机制现阶段尚未完全明确，比较公认的是“四重打击”学说。一重打击：在遗传易感性、外界刺激及细胞因子如Blys（BAFF）和APRIL的作用下B细胞产生过量半乳果缺乏的IgA1（Gd-IgA1）。二重打击：自身免疫反应被激活，产生Gd-IgA1的抗聚糖抗体。三重打击：Gd-IgA1和抗聚糖抗体形成循环免疫复合物。四重打击：免疫复合物沉积在肾小球系膜区域引起损伤[14]。因此，调节免疫，尤其是依据发病机制中的潜在靶点治疗成为IgA肾病治疗的研究热点。壮肾固精方的网络药理学提示壮肾固精方的有效成分57种，主要的有效成分为槲皮素、木犀草素、山柰酚、黄芩素、刺芒柄花素等，主要作用靶点为前列腺素内过氧化物合成酶2（PTGS2）、前列腺素内过氧化物合成酶1（PTGS1）、胰蛋白酶1（PRSS1）、二肽基肽酶4（DPP4）、雌激素受体1（ESR1）等，其治疗IgA肾病的机制可能与调控氧化应激过程和细胞炎症反应有关[15]。现代药理学表明，黄芪可以显著上调IgA肾病患者外周血B淋巴细胞的核心1β1，3半乳糖基转移酶伴侣蛋白mRNA（CosmcmRNA）和蛋白的表达水平，从而减少Gd-IgA1的形成[16-17]。黄精中含多糖、皂苷等成分，通过研究黄精多糖对小鼠单核巨噬细胞白血病细胞（RAW 264.7）细胞的影响及潜在的信号通路，发现黄精多糖通过核转录因子-κB（NF-κB）和p38丝裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）途径增强巨噬细胞的功能，促进免疫器官的发育和淋巴细胞增殖及调节免疫抑制小鼠的血清细胞因子水平来逆转免疫抑制[15]。金樱子能够对IgA肾病大鼠肾脏组织蛋白质的表达进行调节，促进血清肌酐的清除，进而发挥改善肾脏功能的作用[18]。动物实验表明，菟丝子能使大鼠巨噬细胞吞噬能力增强，并可降低T淋巴细胞中CD3+、CD8+T细胞比例、免疫球蛋白M、免疫球蛋白G水平及外周白细胞数量，发挥免疫调节的作用[19]。覆盆子中富含槲皮素，其抗炎作用可保护肾小球足细胞，减轻肾脏损伤，并可抑制Toll样受体2（TLR2）蛋白、NF-κB p65的表达，以使肾脏氧化应激反应减轻，起到保护肾脏的作用[20-21]。水蛭能阻止细胞进入有丝分裂S期，以抑制肾小球系膜细胞增生，减轻肾脏纤维化，继而延缓肾病进展的作用[22]。

　　本研究观察结果表明，与治疗前相比，采用壮肾固精方治疗后的观察组24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐、肌酐、中医症候评分较前明显下降，eGFR较前升高。中医症候疗效及临床疗效总有效率均大于80%。结果表明，壮肾固精方可以减少IgA肾病患者尿蛋白、改善临床症状及肾功能，且不良反应少，安全性高。但本研究样本量较少，观察时间较短。后期，课题组将会开展关于壮肾固精方的临床多中心随机对照试验、作用靶点及信号通路的基础实验等多角度研究，为IgA肾病临床诊疗提供更多的循证依据。

　　综上所述，壮肾固精方治疗IgA肾病效果显著，可改善患者临床症状、降低尿蛋白、保护肾功能等，不良反应较少。可为临床治疗IgA肾病提供中医药治疗依据。

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