【摘要】目的：探究直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）路径下全髋关节置换术（total hiparthroplasty，THA）与半髋关节置换术（hemiarthroplasty，HA）在老年股骨颈骨折（femoral neck fracture，FNF）患者中的应用效果。方法：选取2020年1月—2023年1月南京医科大学附属南京医院骨科收治的70例老年FNF患者为研究对象，基于随机数表法将患者分为治疗1组（HA）与治疗2组（THA），各35例。比较两组围手术期指标、肌肉组织损伤、骨代谢、远期髋关节功能。结果：治疗2组手术时间长于治疗1组，术中出血量、术后引流量多于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后初次下床行走时间、术后并发症发生率、股骨假体中心性固定率、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d，两组肌酸激酶（creatinekinase，CK）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）高于术前，且治疗2组高于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月，两组Ⅰ型前胶原氨基端前肽（N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PⅠNP）、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（C-terminal telopeptides of typeⅠcollagen，CTX）低于术前，骨特异性碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，BAP）高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后3个月PⅠNP、CTX、BALP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后5个月、8个月、12个月，两组Harris评分高于术后3个月，且治疗2组高于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：DAA路径下THA与HA均具有良好的治疗效果，HA围手术期指标具有优势，适用于身体状况较差的患者；而THA远期髋关节功能恢复更具有优势，适用于活动需求较大患者。

　　【关键词】股骨颈骨折,全髋关节置换术,半髋关节置换术,直接前侧入路,临床效果

　　我国人口老龄化现象严重，因其存在不同程度骨质疏松情况，导致骨折发病率逐渐呈上升趋势，其中股骨颈骨折（femoral neck fracture，FNF）较常见，疾病会给患者带来不同程度的疼痛症状，且关节活动受限，也会降低患者的生活质量，故而需尽快接受治疗[1-2]。手术是疾病首要治疗方案，而假体置换术的应用能促进患者术后关节功能在短期内恢复，还能防止内固定治疗失败引起的并发症降低治疗效果[3]。直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）是一种新型微创髋外科治疗方法，能加快患者术后恢复进程，对高龄患者具有较高治疗优势，但对于全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）与半髋关节置换术（hemiarthroplasty，HA）治疗方案选择，尚无统一标准[4-5]。鉴于此，本研究选取2020年1月—2023年1月南京市第一医院骨科收治的70例FNF患者为研究对象，探究DAA入路下HA与THA在老年FNF患者中的应用效果，以期能为临床治疗选择提供参考依据，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年1月—2023年1月南京医科大学附属南京医院骨科收治的70例FNF患者为研究对象。（1）纳入标准：①经影像学检查确诊为FNF[6]；②年龄均在65岁以上，性别不限；③具备良好的认知语言表达能力，能配合完成随访。（2）排除标准：①既往有髋关节手术史或外伤史；②病理性或陈旧性骨折；③罹患认知障碍或精神障碍疾病；④中途退出随访。基于随机数表法将患者分为对照组与研究组，各35例。两组性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经南京市第一医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均采用牵引床辅助仰卧位完成DAA手术治疗，安装调试好牵引床后，固定捆绑好患肢。做好清洁消毒工作后，手术切口起点选择以髂前上棘远端、外侧各2~3 cm处，向腓骨头方向做长度为10~12 cm手术切口，皮下组织切开且分离后进入股直肌间隙，将旋股外侧动脉血管结扎处理，向深层切开前方关节囊，并应用牵引床牵引处理，将股骨头取出，并清理残端。治疗1组使用牵引床将下肢外旋至80。，充分松解股骨近端周围软组织，继续旋转至140。~180。，股骨近端向上提拉，使用牵引床完成内收工作，并于股骨近端进行开槽处理，扩髓处理完毕后将假体放入并借助C型臂机观察，帮助选择合适型号的股骨假体，牵引床完成关节复位后检查髋关节稳定性，逐层缝合手术切口，结束手术。治疗2组则需将髋臼进行磨挫处理，安装髋臼假体与内衬，并使用牵引床将下肢外旋至80。，将股骨近端关节囊进行松解处理后继续外旋至140。~180。，用骨钩提拉股骨近端，后续髓腔扩髓、合适型号股骨假体置入操作等与治疗1组步骤一致。两组术后均接受抗生素用药、换药、抗凝、止痛等综合干预，术后根据患者恢复情况及早使用辅助器械进行活动锻炼，逐步练习至患者能独立负重行走，无须他人帮助。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1围手术期指标比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后初次下床行走时间、术后并发症发生率（包括术中骨折、切口愈合、下肢深静脉血栓等）、股骨假体中心性固定率、术后住院时间。

　　1.3.2肌肉组织损伤、骨代谢比较两组术前、术后3 d肌酸激酶（creatine kinase，CK）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平变化，比较两组术前、术后3个月骨代谢指标，包括Ⅰ型前胶原氨基端前肽（N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PⅠNP）、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（C-terminal telopeptides of typeⅠcollagen，CTX）、骨特异性碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，BAP）变化。

　　1.3.3髋关节功能应用Harris髋关节功能评分对两组术后3个月、5个月、8个月、12个月髋关节功能恢复情况进行评估，总分100分，Harris评分越高髋关节功能恢复越好[7]。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　治疗2组手术时间长于治疗1组，术中出血量、术后引流量多于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后初次下床行走时间、术后并发症发生率、股骨假体中心性固定率、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.2两组手术前后肌肉组织损伤、骨代谢比较

　　术前，两组肌肉组织损伤、骨代谢比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组CK、CRP高于术前，且治疗2组高于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月，两组PⅠNP、CTX低于术前，BALP高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后3个月PⅠNP、CTX、BALP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.3两组术后髋关节功能恢复情况比较

　　术后3个月，两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后5个月、8个月、12个月，两组Harris评分高于术后3个月，且治疗2组高于治疗1组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　从关节结构上进行分析，髋关节由三部分组成，且其是下肢与躯干的重要连接部位，是重力传导时主要应力关节结构，一旦出现骨折会造成下肢活动受限、正常站立行走不便，且伴随着的疼痛症状及躯体活动功能障碍给患者身心健康均带来了许多不利影响，需要尽快接受治疗[8]。DAA是近些年来FNF疾病手术治疗研究热点，从前侧肌间隙入路理论上能避免后外侧入路带来的骨折脱位风险，不会损伤任何肌肉组织，能实现患者术后早期负重，利于促进术后康复[9-10]。但对于髋关节置换术的HA与THA两者均有各自优势。

　　通过对两组围手术期情况进行观察发现，两组术后短期恢复方面并未有较大差异，但THA治疗方案存在手术时间长、术中出血量多问题、短期手术创伤大问题。THA需将股骨头及髋臼全部置换为人工材料，手术创伤较大，术中出血量较多，继而会对肌肉组织产生不同程度损伤；而HA因单独的人工股骨头置换手术方案应用能缩短手术时间，减低术中出血量，其对患者产生的创伤小、手术风险低，更有助于术后早期恢复[11-12]。但两组术后初次下床行走时间、术后并发症发生率、股骨假体中心性固定率、术后住院时间比较，差异不显著，且术后骨代谢恢复情况也未见明显差异，可见两组手术方案均具有良好的治疗效果。假体位置是影响假体受体的重要因素之一，一旦假体位置有不良情况发生会导致假体异常磨损、松动，而结合本研究结果会发现两组股骨假体中心性固定率均较高，这主要是因术中牵引床辅助开展进行手术治疗能更好地暴露手术区域，利于股骨近端操作，且C型臂机的应用能及时对假体位置进行检查和纠正，从而有助于提升股骨假体中心性固定率，利于促进患者术后恢复[13]。手术并发症分析方面，需要警惕股外侧皮神经损伤，其是DAA髋关节置换术操作中最常见的并发症，与手术操作密切相关，其会受手术视野、器械过度撬拉、术者技术欠缺因素影响，相信随着术者经验不断积累，不断提高并精进手术操作能降低该并发症。老年FNF手术患者身体状况较弱，与成年人相比，其手术切口愈合能力较差，且患者多因合并慢性疾病，高血压、高血糖等慢性疾病会影响血管质量，故术中操作会引发切口延迟愈合情况，在开展DAA手术时可通过延长手术切口来减少副神经损伤，以此促进患者术后恢复。此外在随访过程中观察两组手术方案对髋关节功能恢复的影响发现，THA远期髋关节功能恢复优于HA，分析原因主要是HA假体与髋臼软骨摩擦系数较大，会有关节匹配度不佳问题的出现，继而在关节活动时负重区应力集中，会进一步加重损伤情况，这会影响髋关节远期功能恢复；而THA手术方案应用摩擦系数小、关节匹配度高、关节稳定性更强，能有效弥补HA存在的不足，因此远期疗效更令人满意[14-15]。因此，对于术后功能要求较高的老年FNF患者推荐THA手术治疗方案。本次研究尚存在一定不足，包括研究样本数量小、随访时间短、未对骨质疏松患者使用骨水泥假体进行对比研究等，今后将加以改进。

　　综上所述，DAA路径下开展THA与HA均具有良好治疗效果，HA在围术期恢复方面具有优势，适用于身体状况较差患者；而THA远期髋关节功能恢复更具有优势，适用于活动需求较大患者。

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