【摘要】不寐症患者由阴阳失衡，阳不入阴，脾胃失衡，心肾不交所致。林玉芬主任认为气机紊乱、枢转不运是造成阳不入阴的关键；而脾胃失衡可导致气机异常升降，运化功能紊乱，邪实阻滞引发心肾不交，故而不寐。应以调畅气机、枢转阴阳、改善脾胃、调畅情志为治则。林玉芬主任选用中药擅择其所长，如柴胡疏肝利胆，人参、半夏与黄芪健脾益气，浮小麦、甘草、大枣消烦止汗等，诸药合用共奏调理气机之效。附1则验案加以佐证。

　　【关键词】不寐症；气机；经验；林玉芬

　　不寐症患者久病不愈可能削弱免疫系统功能，影响情绪[1-2]，中国超过3亿人存在睡眠障碍[3]。西医治疗不寐症常给予镇静安眠类药物，但部分患者易产生药物依赖，导致过度镇静[4-5]。中医治疗不寐症优势显著[6]。林玉芬主任秉承中医辨证原则，结合中医理论及临床实践，采用中药调畅气机、枢转阴阳、改善脾胃功能及情志，治疗不寐症疗效显著，现介绍如下。

　　1病因病机

　　林玉芬主任认为，不寐症病因复杂，患者病程较长，始终围绕“气机不利”，气行异常可扰乱物质、经络、脏腑等，诸脏虚损，致神难安，故夜而不寐。

　　1.1气机不利，夜而不寐《素问·阴阳应象大论》[7]中阐述情志不遂、饮食失调、劳累过度等不良生活习惯和情况易导致机体阴阳失调，从而引发不寐症。《灵枢·失眠》中阐述了不寐症是由于五脏功能失调或病邪侵袭所致，病因包括肝郁气滞、心脾不调、肾虚阳亏等[8]。可见，本病的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。《伤寒论》中阐述“开阖枢理论”[9]，阴经和阳经各有“少阳”与“少阴”核心枢机，不同功能，但密切关联。主要体现在“权转邪气”“极转阴阳”“运转气机”及“权利水道”等方面。可见，气机不利则夜而不寐。此外，三阳经中太阳为开，阳明为阖，而少阳经则兼具枢转、宣通、升发和疏调的多重作用，因此得名“枢”。少阳的“枢”功能至关重要，一方面，其可调节邪气，将阳明经或少阳经中的病邪转移到太阳经中进行解除；另一方面，其能够确保气机顺畅流通，以及水道的疏通畅达，促进三焦调理和水液的正常代谢[10-11]。因此，少阳枢机是气机运行的关键枢纽。林玉芬主任认为，少阳枢机的不协调和气机紊乱是导致不寐症的关键，并主张从调整气机的角度进行治疗，临证不拘泥于汤方选取，常以调理气机为基础，随症加减，补散兼施，使紊乱之气机得以顺畅，少阳枢机运转正常，使阳气能够正常地进入并维持在阴分之中，夜而有寐。

　　1.2心肾不交，夜而不寐《重订严氏济生方》曰：“心火上炎……心肾不交。”[12]阐述心肾皆安，精神互用；心火亢盛于机体上焦，进而煎熬出阴液，阴阳紊乱，致使心阳不可跟随心阴降低而至肾中。机体先天未得到后天滋养，导致肾之阴精欠缺，无法充分上济心火，形成心肾不交，引发不寐[13-14]。《张聿青医案》[15]中阐述水湿痰饮皆系邪患，若置于机体之中，其所至之处，易能为病。若位于机体中焦，会阻滞交通，引发心肾不交。病久易成瘀，置于机体之内，产生道路阻滞，水火失衡，阴阳紊乱。该类实邪阻滞引发心肾不交。

　　1.3脾胃失衡，夜而不寐脾胃失衡会导致气机失衡，气血乏源，进而出现夜而不寐[16]。脾胃居于中焦，二者升降互相为因，系机体气机关键枢纽。当脾之气未升反下逆，或胃之气未降反上升，则能由于气机失衡导致气血乏源，夜而不寐[17]。脾系己土，胃系戊土，机体中焦得运，通过饮食纳运腐熟，进而气血有源，机体诸脏腑及经络皆可受气血滋养，使机体协调稳定。当脾胃运化功能紊乱，中焦由于运化失调而引发气血亏虚，机体内心之阴阳未获取有效滋养，出现虚象，进一步使气血乏源，夜而不寐。《脾胃论》曰：“少气……寝不寐。”[18]究其不寐本因，系脾胃虚损所致。当机体饮食不节，导致纳运欠佳，积食留置体内，阻隔上下，脾胃失衡，引发功能紊乱，进而导致夜而不寐。

　　1.4形神不具，夜而不寐神是中医基础理论的核心概念。《素问·上古天真论》[19]曰：“形与神俱，而……精神不散”。神和形往往相对而举，阐述物质肉体与精神之间的区别；神和形相互依存，形需清明之神进行充养，神不可摆脱形单独而存。故而，神在维系稳定状态，充盈血气，其行运畅通之形为必备之需。阳气能有效充养形神，对机体脏腑相关生理功能进行激发，同时，可对外邪加以抵御，使机体阴阳调和。神于精神层面而言，能对睡眠有效调控，而睡眠究其本质为精神加以调控的一种生理活动[20]。形神兼具，夜而得寐。

　　1.5情志不畅，夜而不寐情志活动能直接致使机体气机产生紊乱现象，过度的情志改变，可导致气机紊乱，而气机不通则生火，会使机体产生烦躁与易怒等症状[21-22]。烦躁与易怒等情志不畅易导致机体气机逆乱且伤神，故夜而不寐。情志与不寐关系紧密，情志问题能引发不寐，而不寐也可使负性情绪加重[23-24]。林玉芬主任结合既往诊疗经验认为，患者多由情志不畅而致夜不能寐，而长期受不寐症困扰的患者多伴忧思过度和心情郁结等情志相关问题。

　　2治法治则

　　林玉芬主任论治不寐症，主要以理气之法治之，以和解少阳、调和阴阳为治法，常用小柴胡汤等为主方，随症加减。全身之气通畅则能祛郁滞；对于患者兼存虚损之证，理气之法治之使气机畅达后，再进行补益，见如下方法，辨证论治。

　　2.1调畅气机少阳枢机不运，气机不畅，轻则郁，重则滞，久则结，内外上下不通，阴阳枢转失运，阳不交阴而出现不寐，故见难以入眠，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，甚则彻夜不寐。此症治疗侧重点需平衡机体阴阳过盛情况，畅达气机。而胆气系机体全身阳气所生发关键枢纽，对胆腑加以疏利是维系机体脏腑功能的正常运转必不可少之条件[25]。胆归属于少阳，选取柴胡等药作引经，柴胡桂枝汤诸药配伍方治机体胆腑之虚，通达胆气，继而舒畅机体气机，改善不寐症。

　　2.2交通心肾气机升降失序导致心肾不交，调畅患者气机时，机体之虚应给予补养；郁滞需通，增强补益之药疗效。肾藏机体先天之元，且受后天的精气所补养，无法直接充养。《内经》云“上之下之”与“结者散之”，令机体中焦之气机通畅[26]。选择药物并配伍，应注重补益的同时通畅机体气机。半夏泻心汤能利用五味辛苦令机体气机顺畅，发挥交通心肾之效。方内选生姜与半夏达辛散，黄连与黄芩达苦降，令上下互得，有序升降，调畅逆乱气机，从而使心肾伴脾胃之升降获得交通。

　　2.3健脾益胃脾胃运化失衡，易生痰湿，进而阻滞机体气机顺畅，中焦之气机升降紊乱，令清阳失升，浊阴未降，脾胃失衡，阳不入阴，而卧不安[27]。健脾益胃汤中山药、党参、茯苓、白术与莲子皆具备健脾益气之效，麦冬、地黄、沙参与石斛能发挥益胃生津之效，柏子仁与炒枣仁具备养心安神之效，诸药合用可调整阴阳获得健脾益胃的功效。

　　2.4安神养形胆气依时而生，系机体阳气升发期间重大环节，阳气又是维系机体生理功能正常之气，是充养形之基础，从而形成安神前提，机体气血充盈，运行畅通方可令形神维持稳定，有效抵御外邪。柴胡龙骨牡蛎汤内柴胡、桂枝与黄芩具备调畅气机与和里解外之效，生龙骨与牡蛎具备平肝敛阴与安神养形之效，诸药合用可令机体气行畅通，胆气升发，阳气得举，安神养形，从而改善不寐症。

　　2.5调畅情志《类经》曰：“思之……气结也。”能推测出不寐症病发和情志遭到刺激有关联[28]。情志不畅、易怒、烦躁、胸闷、胁痛、头痛、胃脘不适、口苦等气机瘀滞导致不寐症，在柴胡汤基础上加以半夏泻心汤治疗，半夏具备散结消痞之效，干姜可发挥消脾散寒之效，黄连与黄芩皆具备辛开苦降与寒热调平之效，甘草、人参与大枣能调补脾胃，诸药合用可疏肝理气，解郁化滞，调畅气机，促进气血运行，阴阳和合而得眠。

　　3典型病案介绍

　　李某某，女，57岁，于2022年6月1日初诊，主诉：反复入睡困难5年。患者5年来反复入睡困难，辗转反侧1 h左右方能入睡，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，甚则彻夜不寐；伴口干，自觉疲乏，常自汗出；舌淡红，苔薄白，脉弦；大便需3 d方行，小便失调，绝经5年。诊断：不寐症，证属气机失调。治法：调理气机，益气养阴。方予小柴胡汤加味，组方：柴胡、炙甘草、大枣、麦冬、黄芪各15 g，半夏12 g，人参（另煎）与生姜各10 g，黄芩6 g，浮小麦30 g。上药予7剂，日1剂，水煎400 mL，分2次温服。于2022年6月8日二诊：患者诉夜寐好转，静卧约半小时入睡，仍时寐时醒，未再汗出，口不干；大便稀溏，小便如常；舌淡红，苔薄白，脉弦。患者未再汗出，口不干，予去浮小麦、麦冬，另加炒白术15 g、茯苓20 g以健脾胃、实大便，再予7剂，日1剂，水煎服400 mL，分2次口服。于2022年6月15日三诊：患者诉夜间可连续睡眠3~4 h，自觉睡眠浅，口不干；大便日1次，成形，质稍软，小便正常，精神较好；舌淡红，苔薄白，脉弦。依二诊方剂不更方，再予7剂，日1剂，水煎服，分2次口服。于2022年6月22日四诊：患者诉夜寐尚好，未再时寐时醒；舌淡红，苔薄白，脉弦。症减，有效故不更方，续予6月15日方7剂，日1剂，水煎服，分2次口服。嘱其调情志，慎起居。后患者未再就诊，3月后电话回访，诉可连续睡眠5 h左右，睡眠深度较前改善，晨起无疲劳感，日常生活无影响。

　　按：患者患不寐症5年，既往皆以养心安神为治法，效果不佳。于本院诊断不寐症，证属气机失调。林玉芬主任认为，本例患者为围绝经期，天癸已绝，肾精亏虚，肝肾同源，肝阴亦亏，肝失疏泄，气机升降失司。少阳枢机不运，气机不畅，内外上下不通，阴阳枢转失运，阳不交阴而出现不寐症。因此，治疗宜调理气机，益气养阴。方用小柴胡汤加味，方中柴胡为君，既能疏肝利胆，又能畅达三焦气机，量宜大，用15 g；黄芩清泄少阳半里之热，为臣，量宜少，量大则伤脾，用6 g；半夏调和脾胃，交通阴阳，为佐，用12 g。半夏降逆，柴胡升散，一升一降，调畅气机。而黄芩与半夏配伍，一寒一温，辛开苦降，顺阴阳之醒而调和阴阳；又有浮小麦、甘草、大枣和肝阴而养心液，且有消烦止汗之效，诸药合用共奏调理气机，益气养阴之效，诸症悉除。

　　4结语

　　古典里较早有关失眠记述有《诗经》：“耿耿不寐...隐忧”；《黄帝内经》中用阴阳理论初步阐述睡眠相关机制[29]。伴随后世的医学进程，逐步完善睡眠相关生理和不寐症病因理论，医家认为不寐症的病位归于心，病因众多且复杂，故各大医家的辨治思想不同，有医家从脾胃、肝胆、心肾、痰火加以论治，治疗方法虽各有侧重，但都强调了整体观念和辨证施治的原则，通过调和阴阳、补养脏腑、疏肝解郁、安神定志等方法治疗不寐症[30]。林玉芬主任治疗不寐症从阴阳理论和气机升降进行辨证，一般不用安神药，抓住关键病机，以调理气机为主要治法，注重阴阳枢转的顺畅，并临证灵活加减，同时，也强调通过调整饮食、生活习惯、情志调摄等以预防和辅助治疗不寐症，可取得显著疗效，为不寐症诊治提供新思路。

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