【摘要】目的：分析老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的影响因素。方法：回顾性分析2020年5月至2023年10月该院收治的186例接受股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，统计老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定情况，根据内固定是否失败将其分为失败组和成功组，分析其内固定失败的影响因素。结果：两组体质量指数、颈干角、吸烟史、饮酒史、骨折位置、合并基础内科疾病、骨折类型、骨折至内固定术时间、术前股骨颈骨密度、后内侧完整性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组年龄、性别、骨折受伤机制、髓内钉主钉位置、股骨皮质厚度指数、顶尖距、螺旋刀片位置、骨折复位质量、外侧壁完整性比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、女性、高能量损伤、髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧、骨折复位质量差、螺旋刀片位置不理想、股骨皮质厚度指数<0.3、外侧壁不完整均为老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的危险因素（OR>1，P<0.05）。结论：年龄≥70岁、女性、高能量损伤、髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧、骨折复位质量差、螺旋刀片位置不理想、股骨皮质厚度指数<0.3、外侧壁不完整均为老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的危险因素。

　　【关键词】股骨近端防旋髓内钉内固定术；老年；股骨粗隆间骨折；内固定失败；影响因素

　　股骨粗隆间骨折多见于老年人群，主要由于老年人骨质疏松、骨骼强度下降导致[1]。老年患者常伴有多种内科基础疾病，保守治疗的并发症发生风险和病死率均较高。因此，临床常采用手术治疗，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术具有创伤小、恢复快、固定稳固、并发症少等特点，可提供稳定的固定，减少骨折端的移位和旋转，促进骨折愈合，且内固定物可长期保留在体内，无需取出，降低了二次手术的风险[2]。但少数患者会内固定失败，导致骨折不愈合或延迟愈合，延长患者康复时间，增加并发症发生风险。通过针对性制订早期预防措施，可有效降低手术失败风险，改善患者生命质量。本文分析老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的影响因素。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2020年5月至2023年10月本院收治的186例接受PFNA内固定术治疗的老年股骨粗隆问骨折患者的临床资料。纳入标准:经X线检查确诊为股骨粗隆间骨折;年龄≥60岁:骨折时间<2周;骨折类型为AO/OTA类的31A1型31A2型或31A3型:接受PFNA内固定术治疗;随访12个月。排除标准:合并严重全身性疾病;伴有凝血功能障碍;骨折部位做过其他手术;精神异常。男90例，女96例;年龄68~85岁，平均(76.82±7.55)岁。

　　1.2方法(1)基线资料收集:通过查询病历信息系统收集患者的临床信息，包括年龄、体质量指数、性别、颈干角、吸烟史、饮酒史、骨折位置、骨折受伤机制、合并糖尿病及高血压等基础内科疾病、骨折类型、骨折至内固定术时间、髓内钉主钉位置、股骨皮质厚度指数、术前股骨颈骨密度、尖顶距、螺旋刀片位置、骨折复位质量、后内侧完整性、外侧壁完整性。(2)股骨皮质厚度指数:测量髋部正位X线片上小转子顶点下10cm股骨干内外侧皮质厚度与股骨干直径，计算二者比值;股骨颈骨密度:使用定量计算机断层扫描(QCT)测量;尖顶距(TAD):测量患者患侧髋部X线片上股骨头顶点至螺旋刀片尖端距离;骨折复位质量:采用X线评估，骨折断端移位<5mm，股骨颈干角120°~140°，前倾角12°~15°，为复位质量好;否则为复位质量差。后内侧完整性:采用X线评估，小转子及其附着的股骨粗隆间后内侧部分的骨皮质和骨松质等结构无明显移位、分离或粉碎，与主骨块连接良好为完整;后内侧骨块有明显的移位、分离或粉碎，骨块之间的间隙较大为不完整。外侧壁完整性:采用X线评估，外侧壁无明显骨折线或骨折移位较小，骨皮质连续为完整;外侧壁有明显的骨折线，骨折块移位较大，骨皮质不连续为不完整。(3)PFNA内固定术失败判断标准:术后随访12个月，出现内固定物松动;骨折端移位;骨折不愈合;螺旋刀片切割;螺钉退出。根据PFNA内固定术是否内固定失败将其分为失败组与成功组。

　　1.3观察指标(1)统计老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定情况。(2)老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的单因素分析。(3)老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的Logistic回归分析。

　　1.4统计学方法应用SPSS 27.0统计软件处理数据，计量资料以(x±s)表示，采用t检验,计量资料以率(%)表示，采用检验，影响因素分析采用Logistic回归分析，以P>0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定情况术后随访12个月，186例接受PFNA内固定术治疗的老年股骨粗隆问骨折患者中，内固定失败22例，占11.83%;内固定成功164例，占88.17%。

　　2.2老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的单因素分析两组体质量指数、颈干角、吸烟史、饮酒史、骨折位置、合并基础内科疾病、骨折类型、骨折至内固定术时间、术前股骨颈骨密度、后内侧完整性比较，差异均无统计学意义(P>0.05);两组年龄、性别、骨折受伤机制、髓内钉主钉位置、股骨皮质厚度指数、顶尖距、螺旋刀片位置、骨折复位质量、外侧壁完整性比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.3老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的Logistic回归分析将老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定情况作为因变量(成功=0，失败=1)，将上表1中P<0.05的因素作为自变量，赋值见表2.Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、女性、高能量损伤、髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧、骨折复位质量差、螺旋刀片位置不理想、股骨皮质厚度指数<0.3、外侧壁不完整均为老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3.

　　3讨论

　　股骨粗隆间骨折为老年人常见的骨折类型之一，由于老年人多伴有骨质疏松，轻微的外力即可导致骨折”。且老年人身体机能下降，常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，骨折后需长时间卧床，增加肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症发生风险，影响骨折的恢复和愈合，故保守治疗效果不佳4。目前，临床多采用内固定术治疗，具有固定牢靠、骨折愈合率高等优点，患者术后早期便可下地活动，减少并发症的发生3]。

　　PFNA内固定术适用于多数股骨粗隆间骨折患者，尤其是不稳定型骨折和合并骨质疏松的患者6。但可能出现螺旋刀片切出、骨折不愈合、髋内翻等内固定失败情况[7]。本研究Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、女性、高能量损伤、髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧、骨折复位质量差、螺旋刀片位置不理想、股骨皮质厚度指数<0.3、外侧壁不完整均为老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的危险因素。分析原因：（1）年龄≥70岁。高龄患者骨质流失严重，骨脆性增加、强度下降，加之患者肌肉力量减弱，内固定物难以获得稳固支撑；同时患者新陈代谢慢，骨折愈合能力差，易延迟或不愈合，均可影响内固定稳定性。（2）女性。女性绝经后雌激素水平下降，骨骼强度和密度下降，股骨近端骨质疏松严重，内固定物难以附着稳定，而男性出现骨丢失要迟于女性，且呈现“渐进式”而非“断崖式”，因此女性内固定失败风险更高[8]。（3）高能量损伤。高能量损伤易导致粉碎性骨折，手术操作难度增大，使得内固定装置难以获得足够的稳固力，增加内固定失败的风险。高能量损伤不仅会损伤骨骼，还会严重损伤周围软组织（如肌肉、韧带、血管和神经），影响骨折愈合，并可能导致内固定装置失效。（4）髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧。当髓内钉主钉位置偏移时，患者股骨近端两侧受力明显增大，使得内外侧皮质承受负荷增大，容易出现骨质压缩、骨折断端向偏移侧移位等情况[9]，破坏了骨折部位的稳定性；同时髓内钉主钉位置偏移会导致其与周围骨质的贴合不够紧密，无法稳定地固定在股骨近端髓腔内，造成力学失衡及稳定性下降，进而影响内固定装置的固定效果。（5）骨折复位质量差。由于患者骨质疏松、骨折复杂、年龄和复位技术等因素影响，会导致骨折复位质量差。当骨折复位不良时，可能导致髋内翻、外旋或骨折端不稳定等情况，导致骨折移位、旋转或成角，骨折端接触面积减小，影响内固定的稳定性[10-11]。（6）螺旋刀片位置不理想。从固定稳定性看，螺旋刀片位置过高易松动、切割股骨头，位置过低则难以抗剪切和扭转力[12]，均会导致骨折断端移位，破坏整体平衡，使内固定松动。（7）股骨皮质厚度指数<0.3。患者骨皮质较薄，难以发挥关键支撑和稳定作用，在进行内固定时，由于股骨近端难以承受较大压力、剪切力和扭转力[13]，易出现螺钉松动、位移，致使内固定失败；同时患者骨质结构不均匀，致使应力更多集中于局部薄弱部位，易使内固定发生位移，从而增加了内固定失败风险。（8）外侧壁不完整。股骨外侧壁是股骨粗隆间骨折内固定的主要支撑结构之一，可以保证骨折端的稳定性，防止骨折端移位和旋转，促进骨折愈合。当外侧壁不完整时，应力分布会变得不均匀，可能导致内固定物在局部区域承受过大的应力，从而增加了内固定物断裂、松动或切割骨质的风险[14]。

　　综上所述，年龄≥70岁、女性、高能量损伤、髓内钉主钉位置在股骨髓腔内侧或外侧、复位质量差、螺旋刀片位置不理想、股骨皮质厚度指数<0.3、外侧壁不完整均为老年股骨粗隆间骨折手术患者内固定失败的危险因素。

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