【摘要】痛风是一种由于单钠尿酸盐沉积关节周围所致的晶体相关性关节病，主要临床表现为关节红肿热痛、活动受限，属于中医学中“历节、痹证”范畴。中医认为痛风的主要病理因素为痰湿、血瘀，且其发病符合“伏毒”的特点。本课题组在反复临床实践中积累了丰富经验，在“湿瘀”理论及“伏毒”理论的基础上，针对痛风提出“湿瘀伏热”理论，认为其为缓解期核心病机，“湿热瘀阻”为发作期核心病机，临证多以清热利湿、活血止痛为主要治法，并在四妙丸的基础上化裁痛风合剂，在痛风性关节炎湿热瘀阻证的治疗中取得较好的临床效果。

　　【关键词】湿瘀伏热,痛风合剂,痛风,湿热瘀阻证

　　痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种由于嘌呤代谢紊乱，尿酸产生过多或排泄不良而致血尿酸升高，尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的无菌性炎症。高尿酸血症是MSU晶体沉积和痛风发展的主要危险因素[1]。老年、肥胖、生活方式不良及患有心脏代谢疾病的患者患病率较高[2]。随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，痛风发病率也在逐年升高。有研究显示，1990—2017年，全球范围内痛风的年龄标准化发病率升高，计算估计的年均变化百分比为0.22（0.21~0.23），且女性升高幅度比男性高1.6倍[3]。目前，痛风急性发作期临床上主要应用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素以抗炎止痛，而痛风缓解期则使用降尿酸疗法持续降低血清尿酸盐水平，目的是溶解MSU晶体，抑制痛风发作和解决痛风石[4]。由于痛风病程长，西药治疗往往伴随一定的副作用，且易复发，进一步降低了患者的依从性。而中医药治疗痛风，副作用少且价格低廉，多项临床研究均表明中医药治疗痛风急性发作较单纯西药治疗效果好[5-7]。南京中医药大学附属中西医结合医院风湿免疫科基于“湿瘀伏热”理论，自拟痛风合剂治疗GA湿热瘀阻证效果显著，现将其经验介绍如下，以飨同道。

　　1湿、瘀、伏热是GA的病理因素

　　痛风属于中医学“贼风”“痹证”“历节”“白虎历节”等范畴。清代张璐《张氏医通·痛风》云：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名白虎历节。”表明贼风、痹证、历节、白虎历节皆为痛风同病异名者[8]。

　　古代医家认为痛风的主要病机为禀赋不足、外邪侵袭、饮食不节，多为痰湿之体。中医认为痰湿为痛风的重要病理因素，痛风患者多为痰湿体质。东汉张仲景《金匮要略》曰：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”指出“盛人”即肥胖者易发痛风，而肥胖者大多为痰湿体质之人。明代张介宾《景岳全书》中云：“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食乳酪湿热等物……而日见肿痛”指出痛风与饮食有关。患者素为痰湿之体，加之饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，酿生痰湿。此时患者多尚未曾发作痛风，常处于高尿酸血症前期。

　　瘀血阻络是痛风发作的病理基础。痰湿流注关节、肌肉，日久凝聚，或遇寒凝结，阻碍气血运行，最终导致气血瘀阻，湿瘀互结，痹阻关节经络。唐代医家王焘在《外台秘要·白虎方》中强调“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒……经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”。清代医家王清任在《医林改错》中提出：“瘀血致痹证”学说，并创制了身痛逐瘀汤。现代医家，国医大师朱良春认为“痛风非风”“浊瘀内阻”才是痛风病机关键[9]，患者体内的痰湿与血相结为浊瘀，阻于经脉，导致骨节肿痛畸形[10]。上海市名中医苏励教授认为痛风的产生是由于脾失健运，湿浊瘀邪痹阻关节所致[11]。朱跃兰教授针对痛风的病机特点，在“湿热蕴结”的基础上进一步提出了“湿瘀”理论，认为痛风的核心病机为“湿热瘀阻”[12]。

　　伏热是痛风发作的病理因素。《中医大辞典》：“伏者，匿藏也，所谓‘伏邪'指藏于体内而不立即发病的病邪”，由此，国医大师周仲瑛提出“伏毒”概念，以伏而不觉、发时始显为特性[13]。山东省名老中医宋绍亮教授认为痛风符合“伏毒”的特性，“脏腑蕴毒，攻注四肢”是导致GA急性发作的根本原因，发病过程是外感邪气引动内邪，脏腑积热酿毒，内外合毒的过程[14]。《辞源》对“毒”做了如下解释：（1）恶也，害也；（2）痛也，苦也；（3）物之能害人者皆曰毒。所以“伏毒”即为潜藏在人体内的，使人痛苦的致病因素，伏而不觉，发时始显。

　　痛风患者平素无明显热象，发作期则关节红肿热痛，热象显露，故对于痛风患者，体内的“伏毒”即为伏热。患者体内素有痰湿、血瘀，日久郁而化热，形成伏热，未发时伏藏于患者体内，发时伏热被引动。

　　2热伏膜系是GA的关键病机

　　现代医家孔光一等[15]在三焦学说和膜原学说的基础上提出“少阳三焦膜系”理论，谷晓红教授又在“三焦膜系”的基础上扩大了膜系的范围，加入了“经筋体系”，提出了“中医膜系”理论。中医膜系分布广泛，是人体最大的器官，几乎涵盖整个人体，分为内膜系与外膜系。内膜系即“三焦膜系”，为脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构；外膜系即“经筋体系”，为躯体、四肢的肌肉、筋骨的膜层结构[16]。

　　痛风患者大多肥甘过度，酒体失节，脾胃易伤，加之素体肾阳亏虚，脾肾虚弱，水液运化失职，则湿浊之邪内生，流注关节、肌肉，阻滞经络，气血运行不畅，日久导致气血瘀阻，同时湿浊毒邪结聚，郁久化热，加之膜系易为寒、湿、热等外邪侵犯，则邪热伏匿于膜系。伏热伺机而动，外邪引而伏热出，或脏腑积热日久迫使伏热外出，加之素体湿浊痰瘀内阻，湿、热、瘀相搏，气血运行受阻，不通则痛，即发为痛风。

　　热伏膜系，煎液成石，液之所至，石亦所达，即尿酸盐沉积，形成痛风发作的物质基础。液遍布全身各处，所以，尿酸盐结晶几乎可以遍布全身各处，常见于关节处，但在其他部位也可能形成痛风石，如鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉瓣、心脏瓣膜和心肌等[17-18]。

　　故是，热伏膜系为痛风发作的中心环节、关键病机，在痛风缓解期及发作期全程均起到重要病理作用。湿浊瘀等病理因素郁而化热，伏于膜系，而伏热引动，外出膜系，发为痛风。

　　3“湿瘀伏热”理论指导GA湿热瘀阻证的证治

　　综合以上，课题组提出“湿瘀伏热”理论。其主要内容为：患者体内素有湿瘀，日久化热，热伏膜系，伏热引动，外出膜系，湿热瘀阻于关节，发为痛风；湿瘀伏热日久，炼液成石，则形成痛风石。痛风患者多为痰湿体质，加之饮食不节，损伤脾胃，且素体肾阳亏虚，导致水液运化失职，湿浊内生，湿浊壅滞日久或遇寒凝聚，阻碍气血运行，日久导致血脉瘀阻，湿瘀互结，郁久化热，形成伏热。此时患者关节肌肉疼痛不显，或麻木重着、酸痛隐隐，身体困重，倦怠乏力，即为高尿酸血症前期及高尿酸血症期。当患者饮食不节、感受外邪、外伤劳倦或脏腑积热日久等内因、外因及不内外因引动体内伏热，使其显露于外，湿热瘀阻于关节，则关节红肿热痛明显，活动受限，因有瘀血故夜间更甚，即为痛风发作期，湿热瘀阻证。

　　临证中，痛风发作期湿热瘀阻证，主要表现为关节红肿热痛，活动受限，舌红，苔黄腻，脉滑数等，故临床治疗应以清热利湿、化瘀通络为主要治则。向黎黎等[19]对221篇文献进行了分析，发现痛风的中医治法主要有清热利尿、活血化瘀、祛风渗湿等，用药以清热药、活血化瘀药、利水渗湿药和祛风湿药为主，使用频次最高的5味药依次为牛膝、黄柏、薏苡仁、土茯苓和苍术。刘维等[20]对272篇文献进行了分析，发现治疗GA使用频次最高的中药为薏苡仁、牛膝、黄柏、苍术、土茯苓、甘草、萆薢、赤芍、威灵仙，均为清热利湿、化瘀通络之品。同时，使用频次最高的4位为四妙丸的组成，272篇文献中有71篇为四妙丸加减方。上述文献也可反推出GA湿热瘀阻证以清热利湿、化瘀通络为治则疗效显著。

　　4痛风合剂治疗痛风的经验

　　痛风合剂为江苏省中西医结合医院风湿免疫科的自拟方，由清·张秉成《成方便读》中名方四妙丸化裁而成。二妙散源于元代危亦林的《世医得效方》里的苍术散，苍术散由苍术、黄柏各等组成，朱丹溪在《丹溪心法》中将之改称为二妙散，主治筋骨疼痛因湿热者[21]。《医学正传》在二妙散的基础上加入了川牛膝，称为三妙丸，主治下焦湿热之痹证。到了清代，张秉成《成方便读》又在三妙丸的基础上加入了薏苡仁，称为四妙丸，全方共奏清热利湿、舒筋通络之功效，主治湿热下注的痿证[22-23]。

　　本课题组结合多年临床经验，认为“湿瘀伏热”是痛风缓解期的关键病机，发作期则为“湿热瘀阻”，故治疗多以清热利湿、化瘀通络为主。并且在临床用药中发现四妙类方可以显著改善痛风患者的症状，所以在四妙丸的基础上加用威灵仙、麸炒泽泻、粉萆薢、土茯苓四味中药，创立了痛风合剂。全方由黄柏10 g，麸炒苍术9 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，威灵仙10 g，麸炒泽泻6 g，粉萆薢12 g，土茯苓15 g八味中药组成。方中黄柏性味苦寒，善清下焦湿热，为君药；苍术燥湿健脾为臣药；薏苡仁渗湿泄浊，导湿热从小便而出；川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋、引火下行；威灵仙、粉萆薢祛风除湿、通络止痛，麸炒泽泻利水渗湿泻热，土茯苓清热解毒、利水渗湿、通利关节，均为佐使药。全方共奏清热利湿、活血止痛之功效。

　　同时，痛风合剂还可透散伏热。治疗伏邪应强调通畅出路、扶正祛邪。苍术苦辛气烈，有行气之功效，疏利气机，使相挟为患之病邪不易聚集、壅郁，同时通畅出路，使伏热向外透散。苍术、薏苡仁、土茯苓可平胃健脾，《金匮要略·脏腑经络先后病》曰：“四季脾旺不受邪”。川牛膝补肝肾、强腰膝，扶助正气，驱邪外出。全方清热利湿，湿去而不与热邪相搏，则伏热易祛。

　　现代研究表明，四妙丸具有降低机体尿酸水平[24-25]、抑制炎症因子减轻炎症反应[26-27]、调节软骨细胞凋亡与自噬[28]、维持肠道菌群稳定[29]。威灵仙、麸炒泽泻、粉萆薢、土茯苓均有抗炎镇痛、降尿酸的作用。威灵仙可通过抑制核转录因子κB（NF-κB）通路，抑制前列腺素E2（PGE2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、白细胞介素-1β（IL-1β)、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子的表达，升高抗超氧阴离子自由基、超氧化物歧化酶活力，从而表现出抗炎活性，起到抗炎镇痛作用，还可通过促进软骨细胞转化生长因子β1 mRNA表达，保护软骨细胞，延缓关节软骨的退变[30-31]。泽泻能显著降低NO的释放，下调环氧合酶-2（COX-2）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子mRNA表达，从而起到抗炎作用，其途径可能是通过与Toll样受体1结合[32]。粉萆薢可能通过上调有机阴离子转运蛋白1（OAT1）蛋白表达促进尿酸排泄、下调尿酸盐转运蛋白1（URAT1）蛋白表达抑制尿酸重吸收的双重调节功能来促进尿酸在肾脏中的排泄[33]，同时还有抗炎镇痛作用[34]。土茯苓可通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而使尿酸的生产减少，起到降低体内尿酸的作用[35]。

　　5病案举隅

　　患者男，62岁，2023年3月6日初诊，就诊于江苏省中西医结合医院风湿免疫科，主诉：“右足第一跖趾关节红肿疼痛5 d”。初诊：患者5 d前饮酒、食用鱼虾后出现右足第一趾间关节红肿疼痛，夜间疼痛明显。自行服用药物（具体不详）可缓解，停用后疼痛仍明显，影响行走，现为求进一步治疗，于本院风湿免疫科门诊就诊。就诊时，右足第一趾间关节红肿疼痛，无头晕头痛，无心悸胸痛，无恶心呕吐，无双下肢水肿，无尿频尿急，纳食可，夜寐安，小便调，大便日行2次，质稀，颜色正常。舌红，苔黄，脉弦滑。查尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.033↑。肝肾功能、电解质：估算的肾小球滤过率77.65 mL/（min·1.73 m2）↓,天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶0.73↓,尿素10.00 mmol/L↑,肌酐93μmol/L，尿酸385μmol/L，淀粉酶161 U/L↑,甘油三酯2.77 mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇0.97 mmol/L↓。关节腔彩超：（1）右足第一跖趾关节晶体滑膜炎，局部骨质骨侵蚀；（2）局部软组织淋巴管水肿。中医诊断：痛风（湿热瘀阻证）。西医诊断：GA。治宜清热利湿、活血止痛，予以痛风合剂，处方如下：黄柏10 g，苍术9 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，威灵仙10 g，麸炒泽泻6 g，粉萆薢12 g，土茯苓15 g，5剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。

　　2023年3月11日复诊：患者右足第一跖趾关节肿痛明显减轻，活动正常。复查肝肾功能：天门冬氨酸氨基转移酶14 U/L↓,天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶0.50↓,尿素5.30 mmol/L，肌酐77μmol/L，尿酸251μmol/L，血常规未见异常。再予原方巩固14剂，患者自诉未再复发。

　　按语：该患者为老年男性，素体肾阳亏虚，加之平素饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，导致水液运化失职，湿浊内生，阻碍气血运行，日久导致血脉瘀阻，湿浊结聚，郁久化热，形成伏热。5 d前患者饮食不节，引动体内伏热，湿热痹阻关节络脉，故见患者关节红肿热痛，舌苔脉象均为此症征候。处以痛风合剂清热利湿、活血止痛。服药5剂，诸症减轻，守方续服14剂而愈。

　　江苏省中西医结合医院风湿免疫科综合古今医家的理论思想，认为湿、瘀、伏热是GA的病理因素，热伏膜系是GA的中心环节，在痛风湿热瘀阻证的治疗过程中，以“湿瘀伏热”理论为指导，清热利湿、化瘀通络的同时不忘通畅出路、扶正祛邪，祛除伏热。临证以四妙丸化裁而来的痛风合剂治疗，经多年实践验证，临床效果显著。

　参考文献

　　[1]DALBETH N，CHOI H K，JOOSTEN L，et al.Gout[J].Nat Rev Dis Primers，2019，5（1）：69.

　　[2]ZHANG Y，YANG R，DOVE A，et al.Healthy lifestyle　counteracts the risk effect of genetic factors on incident gout:a large population-based longitudinal study[J].BMC Med，2022，20（1）：138.

　　[3]JIN Z，WANG D，ZHANG H，et al.Incidence trend of five common musculoskeletal disorders from 1990 to 2017 at the global，regional and national level:results from the global burden of disease study 2017[J].Ann Rheum Dis，2020，79（8）：1014-1022.

　　[4]DALBETH N，GOSLING A L，GAFFO A，et al.Gout[J].Lancet，2021，397（10287）：1843-1855.

　　[5]刘亚梅，刘建梅.四妙丸加减对痛风性关节炎的治疗效果及对实验室指标的影响[J].世界中医药，2018，13（6）：1428-1431.

　　[6]李萍，王银洁，曹义.四妙散加减对比秋水仙碱治疗痛风疗效和安全性的Meta分析[J].中国中医急症，2019，28（3）：449-452.

　　[7]王晨.四妙汤联合中药外敷治疗痛风性关节炎临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（18）：96-98.

　　[8]杨仓良.痛风中医病名探究[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：50-53.

　　[9]钟琴，马武开，刘正奇，等.从痰、毒、瘀论治难治性痛风体会[J].风湿病与关节炎，2016，5（3）：48-50.

　　[10]孟庆良，张子扬，苗喜云.朱良春泄浊化瘀法治疗痛风性关节炎经验[J].中医杂志，2017，58（16）：1368-1370.

　　[11]张冬钰，曲环汝，王骁，等.苏励教授治疗痛风经验撷要[J].风湿病与关节炎，2020，9（8）：52-54.

　　[12]王玉天.从数据挖掘和网络药理学探讨“湿瘀”理论与清热利湿方治疗痛风性关节炎作用机制[D].北京：北京中医药大学，2021.

　　[13]周仲瑛.“伏毒”新识[J].世界中医药，2007，2（2）：73-75.

　　[14]张雪，李慧，毕小萌，等.宋绍亮教授从伏毒辨治痛风性关节炎经验[J].中国中医急症，2022，31（12）：2215-2217.

　　[15]孔光一，赵岩松，严季澜，等.少阳三焦膜系病机探讨[J].北京中医药大学学报，2011，34（3）：149-150.

　　[16]姜欣，谷晓红，刘铁钢，等.中医膜系理论探究[J].中医杂志，2018，59（17）：1441-1445.

　　[17]GAVIRIA J L，ORTEGA V G，GAONA J，et al.Unusual dermatological manifestations of gout:review of literature and a case report[J/OL].Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，3（7）：e445.

　　[18]FORBESS L J，FIELDS T R.The broad spectrum of urate crystal deposition:unusual presentations of gouty tophi[J].Semin Arthritis Rheum，2012，42（2）：146-154.

　　[19]向黎黎，熊辉，陆小龙，等.中药治疗痛风用药规律的文献研究[J].中医正骨，2015，27（12）：46-49.

　　[20]刘维，刘晴，吴沅皞.中药内服治疗痛风性关节炎规律分析[J].中华中医药杂志，2016，31（12）：5178-5181.

　　[21]梁汝庆，郑桂芝，孔祥亮.二妙散到四妙丸的用药规律初探[J].中医药学刊，2004，22（12）：2337-2338.

　　[22]尹莲.二妙丸系列类方作用规律的相关性探讨[J].中国实验方剂学杂志，2007，13（8）：71-73.

　　[23]王小燕，刘丽，陈光亮.二妙散及其衍生方的现代研究概况[J].时珍国医国药，2006，17（1）：105-106.

　　[24]潘红英，时乐，徐立，等.加味四妙丸有效部位群抗高尿酸血症作用及其机制[J].中国药理学与毒理学杂志，2014，28（3）：380-385.

　　[25]赵明久，曹毅，王利，等.四妙丸联合苯溴马隆治疗痛风性关节炎的临床研究[J].现代药物与临床，2019，34（3）：820-823.

　　[26]贾萍，陈刚，秦文熠，等.四妙丸调控尿酸钠晶体诱导的巨噬细胞表达促炎介质和核因子-κB活化机制研究[J].时珍国医国药，2019，30（11）：2567-2570.

　　[27]袁晓，范永升，谢冠群，等.基于“TLR4/NF-κB”信号通路研究“加味四妙丸”治疗急性痛风性关节炎大鼠的作用机制[J].浙江中医药大学学报，2017，41（1）：17-24.

　　[28]沈金明，封蕾，陈杰，等.四妙散调节软骨细胞凋亡与自噬治疗膝骨关节炎大鼠的实验研究[J].新中医，2017，49（9）：12-15.

　　[29]林笑颖.四妙散常规给药与粪菌移植对痛风性关节炎的疗效与机制比较研究[D].杭州：浙江中医药大学，2022.

　　[30]LEE C W，PARK S M，ZHAO R，et al.Hederagenin,a major component of Clematis mandshurica Ruprecht root,attenuates inflammatory responses in RAW 264.7 cells and in mice[J].Int Immunopharmacol，2015，29（2）：528-537.

　　[31]谭珍媛，朱秋莲，邱莉，等.威灵仙化学成分、药理作用及机制研究进展[J].海峡药学，2018，30（6）：1-10.

　　[32]谢治深，黄小虹，袁永，等.泽泻抑制脂多糖诱导的RAW264.7炎症及作用机制[J].时珍国医国药，2020，31（7）：1586-1590.

　　[33]王琼，周冰，杨全伟.萆薢降酸方对高尿酸血症小鼠模型的药效作用及其对肾脏尿酸盐转运体表达的影响[J].药学实践杂志，2022，40（2）：143-145.

　　[34]费洪荣，高允生，毛幼桦，等.粉萆薢水提物的抗炎镇痛作用[J].中国临床康复，2005，9（39）：110-111.

　　[35]黄利平，李凯利.土茯苓抑制高尿酸血症黄嘌呤氧化酶机制研究进展[J].新疆中医药，2021，39（4）：123-126.