[摘要]目的探究应用内镜下静脉曲张硬化剂注射术（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）、内镜下静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation,EVL）和内镜下组织胶注射术3种手术在肝硬化患者中的治疗效果。方法非随机选取2018年1月—2023年6月昆明市第一人民医院收治的90例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，按治疗方式不同分为EVL组、EIS组和内镜下组织胶注射术组，每组30例，对比各组的手术时间、手术止血率、再发出血率及并发症发生率。结果3组患者的手术止血率对比，差异无统计学意义（P均>0.05）。内镜下组织胶注射术组平均手术时间较其他两组更长，EVL组远期再发出血率高于其他两组，差异有统计学意义（P均<0.05）。内镜下组织胶注射术组的并发症总发生率为53.3%（16/30），高于EVL组的30.0%（9/30）和EIS组的23.3%（7/30），差异有统计学意义(χ2=6.498，P<0.05）。结论对肝硬化患者来说，开展EVL和EIS的效果更为显著，内镜下组织胶注射术的手术时间长及并发症发生率较高。

　　[关键词]肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜治疗方案

　　门脉高压（portal hypertension,PHT）发病率不断增加，为肝硬化并发症，若未及时对患者开展治疗，易导致病死率增加。内镜治疗食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding,EVB）的止血率已经达到较高水平，且能在出血第一时间抢救患者生命，效果明显优于介入手术（transjugular intrahe⁃patic portosystemic shunt,TIPS）和外科断流、分流术[1]，目前已经成为最重要的治疗方法。内镜下静脉曲张硬化剂注射术（endoscopicinjection sclero⁃therapy,EIS）以及内镜下静脉曲张套扎术（endo⁃scopic esophageal varix ligation,EVL）、内镜下组织胶注射术三种方式各有优势，有必要进行进一步的临床观察研究，以求为患者制定更为合理的治疗[2]，不仅能保障患者的安全，还能为肝移植争取时间，挽救生命。本研究旨在探究EIS、EVL和内镜下组织胶注射术治疗门脉高压食管胃底静脉曲张的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　非随机选取2018年1月—2023年6月昆明市第一人民医院收治的90例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，按治疗方式不同分为EVL组、EIS组和内镜下组织胶注射术组，每组30例。EVL组年龄50~70岁，EIS组年龄51~70岁，内镜下组织黏胶注射术组年龄52~70岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究经昆明市第一人民医院伦理委员审批（YLS2021-63），患者均签署知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：临床确诊肝硬化和门静脉高压，有呕血或黑便；胃镜确诊食管胃底静脉曲张；愿意接受内镜治疗，无胃镜检查禁忌证。

　　排除标准：存在严重心脏和肾脏疾病者；肝癌等其他疾病导致的PHT者；其他原因导致上消化道出血者；术前CT发现门静脉血栓者；重度肝衰竭及肝性脑病等肝病终末期者；合并严重感染患者。

　　1.3方法

　　术前禁食禁水12 h，术前静脉滴注质子泵抑酸剂、生长抑素止血，酌情补液或输血以维持循环功能稳定。口服达克罗宁胶浆（国药准字H20041523；规格：10 mL∶0.1 g）进行口咽部局麻。患者于内镜室取左侧卧位，若胃内积血多则改为右侧卧位以利于暴露胃底，术中持续心电、脉搏和血氧饱和度监测。手术由内镜医师1名、护士两名（一名手术助手，一名器械护士）共同进行，设备包括内镜主机（CV-290，Olympus）、胃镜（CV-290，Olympus）。手术耗材包括七连环套扎器（Boston Science）、组织胶(α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司）、注射针（Boston Science）、金属夹（南京微创医学科技有限公司）以及硬化剂（聚桂醇，陕西天宇制药有限公司）。

　　EVL组：套扎曲张静脉，使套扎的曲张静脉血流受阻，使曲张静脉缺血坏死，从而达到治疗曲张静脉的目的。使用七连环套扎器（波士顿科学公司），首先从患者食管胃结合部开始，沿着患者的静脉纵行逐条套扎，向口侧食管呈螺旋形进行，用套扎器将患者的曲张静脉和其周围食管粘膜吸至透明帽内，使用套扎器的橡胶圈套扎透明帽内的血管。根据实际需要，每根曲张静脉需多个套扎圈套扎，通常两套扎器之间需间隔约5 cm。第一次EVL治疗后间隔2周，可再次EVL。根据曲张静脉严重程度，可进行多次治疗，直至所有静脉曲张好转。

　　EIS组：将硬化剂注射直至曲张静脉内，从而曲张静脉内壁形成无菌性炎症，从而使曲张静脉管壁增厚直至闭塞，从而达到治疗静脉曲张的目的。每次注射1~4点，每条曲张静脉注射硬化剂不超过10 mL，注射总量不超过40 mL。之后注射需根据曲张静脉的严重程度，而决定注射剂量。第一次EIS治疗后间隔2周，可再次EIS，直至曲张静脉好转。

　　内镜下组织胶注射术组：组织胶注射入血后迅速发生聚合反应形成固体，从而闭塞管腔起到止血作用。先用金属夹封闭胃底曲张静脉的远端（贲门远端）以阻断血流供应，然后在曲张静脉内注射硬化剂2~4 mL，再注射组织胶1~2支（0.5~1 mL），最后注射1~2 mL 50%葡萄糖。根据曲张静脉严重程度决定组织胶注射剂量。治疗1~3个月后复查胃镜，根据曲张静脉严重程度可重复治疗，直至静脉曲张消失。

　　1.4观察指标

　　对比3组的手术止血率（术后3 d内无呕血、黑便，大便转黄、即可判定为止血成功）、平均手术时间、近期再发出血率（治疗3 d~6周内出现呕血、黑便）、远期再发出血率（治疗6周至1年内再次出现呕血/便血）、并发症发生率（包括胸痛、发热、排胶溃疡、异位栓塞）。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 29.0统计学软件分析数据，经Shapiro-Wilk检验，满足正态分布的计量资料（平均手术时间）用(±s）表示，多组间比较行方差分析；计数资料（手术止血率、近期再发出血率、远期再发出血率、并发症发生率）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 3组患者手术情况对比

　　3组患者的手术止血率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2；内镜下组织胶注射术组的平均手术时间为（51.4±15.2）min，长于EVL组的（32.5±4.1）min和EIS组的（41.6±5.3）min，差异有统计学意义（t=137.708，P<0.05）。

　　2.2 3组患者再发出血率比较

　　3组患者的近期再发出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；EVL组远期再发出血率高于EIS组、内镜下组织胶注射术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.3 3组患者手术并发症情况比较

　　内镜下组织胶注射术组并发症总发生率（53.3%）高于其他两组（30.0%、23.3%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　PHT为肝硬化的严重并发症，由于门静脉压力升高、血管外周阻力从而导致形成门体侧支循环，从而导致食管胃静脉曲张。近50%的PHT患者可出现食管胃静脉曲张[3-5]，曲张静脉压力过大就会发生破裂出血，破裂出血是肝硬化的常见致死并发症。部分患者在肝移植围术期间死于破裂出血。临床治疗PHT的方法有多种，但都不能根本解决PHT原发病因——肝硬化。而肝移植不但能对PHT根本病因进行治疗，还能促进患者肝脏功能恢复正常。但由于供体器官不足、医疗费用高、患者自身病情等原因，只有部分患者能够获得肝移植的机会；部分PHT患者在等待移植时因EVB而死亡；大部分患者反复发生上消化道出血，多次住院抢救治疗。因此，对于肝硬化合并PHT患者，在肝移植围手术期进行早期治疗尤为重要。内科医师治疗EVB主要靠药物、内镜治疗和TIPS介入手术等。EVB的病死率虽较以往有所下降，但仍然较高。研究表明，生长抑素和β受体阻滞剂有明确的证据可以降低门静脉压力，临床已经常规广泛应用。但是药物治疗效果有限，并不能有力防治曲张静脉出血[6]。

　　治疗EVB的内镜手术方式包括EVL、EIS和内镜下组织胶注射术[7]。EVL手术具有多种优势，包括操作简便以及止血率高等，但受限于静脉曲张的程度。套扎静脉内径过小（<1.0 cm）造成静脉旁食管组织的损伤，易引起溃疡、狭窄、甚至穿孔；套扎静脉内径过大（>2.0 cm）则不能完全阻断静脉血流，易引起出血，治疗效果差。EVL术后易形成黏膜糜烂、溃疡而再发出血。EVL仅使部分曲张静脉引起炎症以及纤维化，易导致患者术后再出血，并且使曲张静脉再生形成[8]。

　　本研究结果提示，EVL的手术止血率与其余两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而手术时间较其余两组更短（P<0.05）。EIS术经内镜注射硬化剂到曲张静脉内，从而使曲张静脉闭塞、消失，可以防止同一位置静脉曲张复发。EIS操作相对容易，更适用于曲张静脉内径大的患者，但容易术中出血。有报道，临床上EIS止血率可高达80%~90%，并可降低早期再出血的风险，但目前没有证据表明其可改善患者的生存期[9]。

　　本研究中EVL组的远期再发出血率较其余两组要高（P>0.05），原因分析：EVL套扎曲张静脉局部，血管部分阻断和纤维化，远期容易发生血管再通和复张；而EIS注射硬化剂充盈整条曲张静脉，血管完全栓塞和阻断，不易发生复张[10]。内镜下组织胶注射术止血成功率可达90%，且不良反应轻，再出血发生率低[11]。组织胶不仅仅用于治疗胃底静脉曲张，有时也用于硬化剂不能控制的食管静脉曲张出血[12-13]。组织胶适用于急性消化道静脉曲张出血的紧急止血，但在用于食管静脉曲张时，因易造成食管狭窄和穿孔，故应严格控制注射剂量[14-16]。3组患者较轻的并发症以发热为主，其次为胸痛，严重的并发症包括排胶溃疡出血和异位栓塞。硬化剂可能随血流进入重要器官造成栓塞，静脉曲张的程度越重，注射硬化剂量越大，异位栓塞的机率也越高。排胶溃疡是组织胶治疗特有的并发症。本研究显示，内镜下组织胶注射术组并发症总发生率为53.3%，高于其他两组（P<0.05）。表明EIS、EVL在控制并发症发生率方面优于内镜下组织胶注射术。

　　综上所述，EIS、EVL和内镜下组织胶注射术治疗EVB的手术方式仅在即时止血率方面无差异，而在手术时间、远期再发出血率、并发症等方面各有优劣，提示临床医师应根据患者病情进行个体化精准选择治疗方案。

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