[摘要]目的基于有效性、安全性两大方面，探讨丘脑少量出血外科手术治疗中，立体定向微创手术的应用价值。方法非随机选取临沂市中心医院于2021年1月—2023年12月收治的100例经颅脑CT检查确诊为少量丘脑出血的患者为研究对象，根据治疗方法不同分为保守治疗的对照组（n=50）和行立体定向微创手术治疗的观察组（n=50）。对比两组血肿体积、并发症、神经功能以及预后情况。结果观察组治疗后3、7 d的血肿体积均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。观察组并发症总发生率为6.00%（3/50），低于对照组的20.00%（10/50），差异有统计学意义(χ2=4.332，P<0.05）。观察组治疗后2周、治疗后4周的神经功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。观察组的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论少量丘脑出血应用立体定向微创手术可行，可改善患者血肿、神经功能和预后，减少并发症，有效性和安全性都较高。

　　[关键词]少量丘脑出血；立体定向微创手术；有效性；安全性

　　丘脑出血是自发性脑出血中的常见亚型，仅次于壳核出血，在自发性脑出血病例中占比约6%~25%[1]。血肿通常破入脑室系统，对内囊后支造成不同程度的损害，严重时可能压迫中脑及中脑导水管，导致瘫痪甚至死亡。如果未能及时处理，血肿周围的脑组织水肿会逐渐加重，引起继发性损伤，持续损害神经系统功能。目前，针对丘脑出血的最佳治疗方案仍存在争议。尤其是对于少量丘脑出血，现有研究意见不一。一些研究指出，无论是保守治疗还是手术治疗，效果差异并不明显[2]。然而，也有部分研究认为手术治疗在近期和远期均具有更佳的效果[3]，这一点尚需进一步探讨。快速且安全地清除血肿是丘脑出血的短期治疗目标，外科干预方法包括开颅手术、神经内镜辅助血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术，以及立体定向微创血肿抽吸术。立体定向微创手术因其可操作性强、适用范围广而备受关注，已有多项研究证实其在中至大量（出血量>20 mL）丘脑出血中的确切疗效[4]。然而，针对少量丘脑出血的疗效研究仍相对较少。因此，本研究拟分析立体定向微创手术在少量丘脑出血患者中的有效性和安全性。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取临沂市中心医院于2021年1月—2023年12月收治的100例经颅脑CT检查确诊为少量丘脑出血的患者为研究对象，根据治疗方法不同分为保守治疗的对照组（n=50）和行立体定向微创手术治疗的观察组（n=50）。对照组男28例，女22例；年龄39~66岁，平均（55.17±10.39）岁。观察组男30例，女20例；年龄41~68岁，平均（55.35±10.24）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究已通过临沂市中心医院伦理委员会审核批准（LCH-LW-2024064）。所有患者及其家属对本研究均知情且签署知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①符合少量、单侧丘脑出血的诊断标准（经颅脑CT证实）；②符合对应保守治疗或手术治疗指征；③研究对象或其家属对本研究均知情同意；④资料完整。

　　排除标准：①因脑肿瘤或血管畸形导致的丘脑出血者；②合并老年痴呆或精神病者；③合并其他严重躯体疾病者；④随访资料不全者。

　　1.3方法

　　对照组参考《中国脑出血诊治指南(2019)》[5]实施保守治疗。应用20%甘露醇注射液（国药准字H20003300；规格：250 mL∶50 g）脱水降低颅内压，应用注射用头孢拉定（国药准字H46020355；规格：0.5 g×20瓶）控制炎症，应用西咪替丁注射液（国药准字H20044300；规格：5 mL∶0.6 g×4支）保护胃功能，血压>185/120 mmHg的患者，应用卡托普利（国药准字H32023731；规格：25 mg×100片）控制血压，维持水电解质平衡。

　　观察组实施立体定向微创手术治疗。发病后3~9 d内实施手术，将Fisher立体定向头架安装在患者头部，实施头颅CT扫描，确定出血位置，了解出血性质，上传数据，设计手术方案，注意手术路径需要避开重要皮层功能区，通常在额部旁开中线3 cm位置取3 cm大小的切口，将头皮和皮下组织逐层切开，钻孔1枚，“+”法切开硬膜，通过穿针和立体定向仪抵达靶点，对血肿实施抽吸，如果血块没有液化，抽吸难度较大，注意不能过大调高抽吸力量，防止因重要血管和结构受损而再出血。手术后2 h再次行头颅CT扫描，观察血肿抽吸情况，如果抽吸困难，手术后6 h经引流管向血肿腔内注入1万~2万单位的注射用尿激酶（国药准字H12020492；规格：10万单位），持续引流6~8 h，将血肿彻底清除。手术后进行降压等对症治疗，于术后2~5 d内拔除血肿腔引流管。

　　1.4观察指标

　　①血肿体积变化。在入院时、治疗后3 d、治疗后7 d，经颅脑CT测量两组患者的血肿体积。

　　②并发症。比较两组患者并发症发生率，包括肺部感染、应激性溃疡、脑疝等。

　　③神经功能。在入院时、治疗后2周、治疗后4周应用神经功能缺损评分量表（National Insti⁃tutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[6]，对两组患者的神经功能缺损程度进行测评，分值0~42分，得分越高，表示神经功能缺损程度越高。

　　④预后情况。治疗后6个月，应用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）[7]对两组患者预后情况加以评估，0~3分表示预后良好，4~5分表示预后较差，6分表示死亡。分值越高，表示预后情况越差。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，血肿体积、神经功能为计量资料，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；并发症为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验；预后情况为等级资料，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者血肿体积比较

　　观察组治疗后3、7 d的血肿体积均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者并发症比较

　　观察组并发症总发生率为6.00%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=4.332，P<0.05）。见表2。

　　2.3两组患者神经功能比较

　　观察组治疗后2周、治疗后4周的神经功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.4两组患者预后情况比较

　　观察组的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　3讨论

　　立体定向技术最早是在1978年用于治疗高血压脑出血[8]。此后，脑出血的临床治疗有更多选择。立体定向微创血肿抽吸术定位十分精准，损伤小，成功率高，在深部位置脑出血治疗中十分适用，比如丘脑出血[9-10]。以往研究表示，少量（出血量<15 mL）丘脑出血建议保守治疗[11]，但是丘脑中有十分重要的神经核团，以及神经传导束，少量出血引起的后果也十分严重，因此，需要有更好的治疗方案，积极改善预后情况[12]。相关研究表示，丘脑出血预后情况和出血量有关，且以5 mL为临界点，5 mL及以上的出血量会导致预后不良，且出血量越大，预后越差[13]。针对少量丘脑出血的外科手术，需要贯彻微创理念，既往的开颅手术无法满足微创需求，神经内镜辅助手术能在直视下将血肿清除，切口和骨窗小，但推广范围受限，少量丘脑出血的治疗难点是血肿的精准定位以及手术路径的缩短，立体定向微创手术能满足上述条件，本研究发现，在少量丘脑出血治疗中，立体定向微创手术较保守治疗近远期效果更好。

　　少量丘脑出血的短期治疗目标是尽快清除血肿。尽早清除血肿，可以将周围组织压迫解除，如果血肿一直压迫周围脑组织，不仅有机械性损伤，同时会导致血肿周围组织微循环障碍，引发继发性的缺血性损伤，加之毒性物质刺激，对神经功能恢复不利，通过立体定向微创手术术中能清除大部分的血肿，术后再通过引流方式将血肿除净，而保守治疗血肿吸收速度则比较慢。血管周围间隙是脑内淋巴管前淋巴系统通道，当这条通道被堵塞，将引起淋巴滞留性脑水肿问题发生，颅内血肿趁机通过血管周围间隙和神经纤维周围间隙，往外扩张，同时，进入血管周围间隙的血液会发生凝固，随之将血管间隙堵塞，即“管涌现象”[14]，立体定向微创手术将血肿清除后，适当的冲洗术区，可以疏通血管周围间隙，促进淋巴回流，减轻脑水肿[15]。本研究结果表明，观察组治疗后血肿体积、并发症发生率、NIHSS评分都低于对照组，6个月后的预后情况优于对照组（P均<0.05），可见观察组疗法更加有效。具体分析两组并发症情况，显示观察组有1例肺部感染，而对照组有5例肺部感染，和吴晓赟等[16]研究结果一致，保守治疗的对照组有9例肺部感染，而手术治疗的治疗组有5例肺部感染。少量丘脑出血的出血量少，操作空间小，因此需要精准定位，立体定向微创手术定位十分精准，有较高的穿刺成功率和较小的副损伤，可以有效避免人为不良影响因素。

　　综上所述，在自发性脑出血事件当中，丘脑出血比较常见，在少量丘脑出血治疗中，立体定向微创手术可行性高，有效且安全。

　[参考文献]

　　[1]刘西书,杨文明,苗野,等.神经内镜辅助手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效[J].锦州医科大学学报,2023,44(4):66-70.

　　[2]李炯,吴过,郭文才,等.CT定向下双靶点微创穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2023,26(3):323-327.

　　[3]倪升远,钱中润,张旺,等.神经外科手术机器人辅助原发性丘脑出血穿刺引流治疗的效果分析[J].临床神经外科杂志,2023,20(2):130-134.

　　[4]刘宏,何明方.神经内镜下微创手术治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析[J].世界复合医学,2023,9(3):120-122,126.

　　[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019)[J].中华神经科杂志,2019,52(12):994-1005.

　　[6]刘俊,江健,程毛峰,等.三维立体定向多靶点引导神经内镜治疗对老年丘脑出血破入脑室患者神经损伤与创伤应激程度的影响[J].中国老年学杂志,2019,39(19):4673-4676.

　　[7]乐丙,张行泉.神经内镜下血肿清除术与立体定向血肿清除术治疗丘脑出血的临床效果对比[J].浙江创伤外科,2023,28(6):1035-1038.

　　[8]杨帆,陈华辉,许志剑,等.经额立体定向丘脑血肿穿刺治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效研究[J].中国现代医生,2023,61(27):49-53.

　　[9]倪海波,孙晓峰,钱晓波,等.神经内镜下微创手术治疗丘脑出血破入脑室的疗效分析[J].临床神经外科杂志,2022,19(4):433-436.

　　[10]张源,张文进,梁阿铭.3D-slicer辅助神经内镜颅内血肿清除术治疗老年中等量丘脑出血效果分析[J].河南外科学杂志,2022,28(6):29-32.

　　[11]邓文涛,战国巍,尹德民,等.神经内镜微创手术在治疗丘脑出血中的临床价值[J].中国医疗器械信息,2022,28(24):35-37.

　　[12]印佳,方涛,吕远,等.高血压丘脑出血患者微创穿刺引流治疗短期预后的影响因素[J].现代诊断与治疗,2021,32(5):784-786.

　　[13]杨智鑫,张振兴,李晨光,等.神经内镜与显微镜在治疗高血压性丘脑出血破入脑室的效果对比[J].锦州医科大学学报,2022,43(5):59-63.

　　[14]李*信,吴现磊.颅顶体表定位丘脑穿刺血肿引流术治疗老年丘脑出血破入脑室患者的效果评价[J].临床医学工程,2022,29(6):811-812.

　　[15]殷会咏.体表定位丘脑血肿引流术联合侧脑室穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室患者的临床研究[J].黑龙江医学,2021,45(1):30-31.

　　[16]吴晓赟,李京臣.立体定向微创手术治疗少量丘脑出血的临床效果[J].河北医药,2024,46(11):1652-1655,1660.