[摘要]目的评估凝血功能指标结合血栓弹力图（thromboela-stogram,TEG）检测在创伤性重症患者输血治疗中的作用。方法回顾性选取2023年3月—2024年3月中南大学湘雅二医院桂林医院收治的72例接受输血治疗患者的临床资料。根据是否进行TEG检测分为凝血功能指导组（n=34）和联合指导组（n=38），凝血功能指导组仅接受凝血功能检测，联合指导组接受凝血功能及TEG检测。比较两组复苏达标率及复苏达标时间、血制品输注量、凝血功能指标、输血不良反应。结果联合指导组复苏达标率为86.84%（33/38），高于凝血功能指导组的76.47%（26/34），差异有统计学意义(χ2=5.006，P<0.05）。联合指导组复苏达标时间为（170.27±21.36）min，短于凝血功能指导组的（190.37±22.72）min，差异有统计学意义（t=3.868，P<0.05）。联合指导组血制品输注量低于凝血功能指导组，差异有统计学意义（P均<0.05）。治疗后，联合指导组凝血功能指标均优于凝血功能指导组，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组输血不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论TEG检测能够加快纠正凝血指标紊乱，提高评估凝血功能的准确程度，对重症患者输血治疗具有指导作用。

　　[关键词]输血治疗；血栓弹力图；凝血功能

　　输血治疗是临床创伤性出血等重症患者主要治疗方式。患者失血过多时凝血机制会出现紊乱，加重出血，而输血治疗作为挽救患者生命重要手段，能够快速补充血液血氧能力，纠正凝血功能障碍[1-2]。当前临床输血以患者凝血功能的状态为基础，结合出血量等情况进行指导输血，但该方法也存在一定的局限性，受主观判断差异影响，易出现输注过量或不足情况，影响患者治疗效果，造成预后不良。血栓弹力图(thrombela-stography,TEG)以物理学为基础，通过直观图形和数值实时反映血凝块动态形成过程，仅需少量全血即可评估，能够较为全面且精确的展现患者凝血-纤溶状态[3]。有研究显示，TEG在产后大出血患者血凝功能评估及输血治疗指导方面的较高价值，同时可减少血液制品用量[4]。鉴于此，本研究对TEG检测在创伤性重症患者输血治疗中的指导价值进行探讨，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2023年3月—2024年3月中南大学湘雅二医院桂林医院收治的72例接受输血治疗患者的临床资料。根据是否进行TEG检测分为凝血功能指导组（n=34）和联合指导组（n=38）。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。本研究通过中南大学湘雅二医院桂林医院伦理委员会审核批准[（2023）LLkt-001]。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：创伤严重程度（Injury Severity Score,ISS）[5]评分>16分；出血量>1 000mL；于入院24 h内行输血治疗；临床资料完整。排除标准：入ICU前已接受输血治疗者；合并血液系统疾病者；孕产妇。

　　1.3方法

　　两组患者均接受生命体征监测、气血分析，对症行机械通气、液体复苏等治疗。

　　凝血功能指导组接受凝血功能检测。输血前、后采用STAGO全自动凝血分析仪对凝血功能进行检测。依据相关参数进行输血治疗，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、凝血酶时间（thrombin time,TT）和纤维蛋白原（fibrino⁃gen,FIB）。当血红蛋白（hemoglobin,Hb）≤70 g/L时输入悬浮红细胞（red cells suspension,RBC）使Hb维持在70~90 g/L；当FIB<1 g/L时输入FIB或冷沉淀（cyoprecipitation,CRYO）；当血小板（platelet,PLT）<50×109时输注PLT；当APTT、PT延长>1.5倍时输注新鲜冰冻血（fresh frozen blood,FFP）15~30 mL/kg。

　　联合指导组接受凝血功能及TEG检测。在凝血功能指导组的基础上，采用重庆鼎润血栓弹力图仪获取TEG图像和血栓弹力图相关指标[血凝块形成的时间(blood cell agglutination block formation time,K)、凝血反应的时间(coagulation rection tine,R)、最大血凝块强度(maximum thrombus amplitude,MA)、血凝块形成的速率(clot formation rate,α角)]。在按照相同比例，按顺序输注RBC、FFP和PLT的基础上进行补充，当10 min<R<15 min时补充3 U的FFP，R每增加5 min，补充量增加1 U。37 mm<MA<45 mm时补充3 U的PLT，MA<37 mm时补充4 U的PLT。α角<53°时加入CRYO。

　　1.4观察指标

　　复苏情况。治疗4 h内患者生命体征基本稳定。Hb≥70 g/L，平均动脉压≥60 mmHg，PLT≥50×109个/L。

　　血制品输注量。比较两组患者RBC、FFP、PLT和CRYO的输注量。

　　凝血功能指标。输血治疗前、输血治疗后第1天，检测两组患者凝血四项，包括PT、TT、APTT和FIB。

　　输血不良反应。包括稀释性血小板减少症、低温血症。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，复苏达标时间、凝血功能指标、血制品输注量为计量资料，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；复苏达标率、输血不良反应为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者复苏达标情况比较

　　联合指导组复苏达标率为86.84%（33/38），高于凝血功能指导组的76.47%（26/34），差异有统计学意义(χ2=5.006，P<0.05）。联合指导组复苏达标时间为（170.27±21.36）min，短于凝血功能指导组的（190.37±22.72）min，差异有统计学意义（t=3.868，P<0.05）。

　　2.2两组患者血制品输注量比较

　　联合指导组的FFP、PLT、RBC和CRYO输注量均低于凝血功能指导组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　2.3两组患者凝血功能指标比较

　　治疗前，两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；治疗后，两组TT、PT、APTT均有所降低，且联合指导组低于凝血功能指导组；两组FIB均有所升高，且联合指导组高于凝血功能指导组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

　　2.4两组患者输血不良反应比较

　　治疗后，联合指导组发生稀释性血小板减少症2例，低温血症0例，总发生率为5.26%（2/38）。凝血功能指导组发生稀释性血小板减少症1例，低温血症1例，总发生率5.88%（2/34），差异无统计学意义（P>0.05）。

　　3讨论

　　使用血制品输血液体复苏能够改善创伤性重症患者凝血功能，避免患者失血性休克，是救创伤性重症患者的关键措施[6]。但输血治疗以实际操作为主，无严格质量控制指标，易发生输血过量或输血不足。凝血四项是临床常规输血治疗指导方式，但凝血四项是一种以血浆为检测样本的静态终点检测技术，受患者创伤程度、出血量不同及持续出血状况影响，凝血功能存在动态变化，临床输血治疗需要更精确的指导。

　　TEG是近年广泛应用的动态凝血功能检测方式，能够提高创伤后纤溶状态及凝血功能的评估效果[7]。本研究结果显示，输血治疗后4 h内联合指导组复苏达标率高于凝血功能指导组，复苏达标时间少于凝血功能指导组。提示TEG在创伤性重症患者输血指导中可以提高输血效率，争取治疗时间。推测原因在于TEG灵活的指导方案，提高输血效果，提高输注血制品精确性，使患者丢失血液成分及时得到补充，加快患者复苏速度。蔡婷婷等[8]研究显示创伤后出血失血性休克患者，在TEG的指导下，复苏所需时间更少，与本研究结果具有一致性。创伤出血患者全身血容量急剧丢失，各种凝血因子，凝血途径遭到破坏。输血治疗在补充患者血容量的同时，改善患者凝血功能，加快止血。输血并不是输血量越多越好。为提高血液资源利用率，把握血液制品输注量也十分重要。TEG指导输血治疗可减少提高90%的FFP和21%~72%的PLT输注率，提高不同成分血液制品利用准确性[9]。本研究结果显示，联合指导组各类血液制品使用量均低于凝血功能指导组。提示TEG指导输血治疗可提高输血精确性，减少输血总量，与Gaspari R等[10]研究具有一致性。TEG可为临床提供较为合理的输血方案，推测原因在于以往输血指导的凝血指标往往只能表明患者血液样本被抽取时刻的状态，而输血时，患者凝血状态可能已发生改变。TEG通过采集全血对凝血功能进行检测，反映血液动态凝固的过程，能够更准确指导患者输血治疗所需成分，进而更好的控制输血量。R值、K值是机体凝血因子作用时间，反映了机体凝血过程的两个阶段。同时，MA提示FIB-血小板凝块的最高强度，α角能够反映FIB水平，提示血栓形成速度[11]。因此，TEG参数相对凝血四项能够更清晰的显示血液纤溶过程。本研究结果显示，联合指导组PT、APTT、TT均低于凝血功能指导组，FIB高于凝血功能指导组，提示联合指导下的输血治疗对凝血功能状态有更精确的反映。临床实践发现输血量并非越多越好,盲目增加输血量易引发输血不良反应[12]。本研究结果显示，凝血功能指导组整体输血量高于联合指导组，但两组输血不良反应发生率差异无统计学意义。推测TEG改善凝血功能，提高了输血精确性，在满足患者需求的情况下，避免过多输入，因此，减少输血不良事件发生率。

　　综上所述，TEG联合指导下的输血治疗能够提高复苏率，减少复苏时间，减少血液制品输注量，有利于快速纠正凝血状态。

　　[1]胡维,刘科蓝,刘建林,等.血栓弹力图指导下输血治疗对创伤后大出血患者血钾、凝血指标及预后的影响[J].中国医师进修杂志,2022,45(10):893-897.

　　[2]蒋姝婷,冯凌霄,史景莉,等.血栓弹力图联合凝血四项及血小板计数用于指导危重症患者血小板输注治疗的临床研究[J].中国输血杂志,2022,35(7):723-727.

　　[3]Schmidt AE,Israel AK,Refaai MA.The utility of throm⁃boelastography to guide blood product transfusion[J].Am J Clin Pathol,2019,152(4):407-422.

　　[4]孙素梅,任飞翔.血栓弹力图在产后出血输血治疗中的临床应用[J].中国基层医药,2020,27(16):1997-2000.

　　[5]Dehouche N.The injury severity score:An operations perspective[J].BMC Med Res Methodol,2022,22(1):48.

　　[6]赵芬,袭洁,何颂雄,等.血栓弹力图在成人复杂心脏手术体外循环成分输血中的指导作用[J].山东医药,2019,59(33):53-55.

　　[7]李晓明,段秀群,张伟.血栓弹力图在严重创伤后早期入院患者临床用血的应用[J].中国输血杂志,2023,36(12):1136-1139.

　　[8]蔡婷婷,李天星,曾文,等.血栓弹力图指导创伤失血性休克急诊输血策略研究[J].创伤与急危重病医学,2021,9(2):128-131.

　　[9]顾霞.血栓弹力图在指导失血性休克患者成分输血中的应用价值及护理配合[J].中国急救医学,2018,38(z2):11.

　　[10]Gaspari R,Teofili L,Aceto P,et al.Thromboelastogra⁃phy does not reduce transfusion requirements in liver transplantation:A propensity score-matched study[J].J Clin Anesth,2021,69:110154.

　　[11]邵方真,闫优萍,朱俊,等.血栓弹力图与FIB联合预测普外科患者围术期大量输血的效能评价[J].海南医学,2024,35(10):1435-1439.

　　[12]Wang Y,Rao Q,Li X.Adverse transfusion reactions and what we can do[J].Expert Rev Hematol,2022,15(8):711-726.