【摘要】目的：探讨持续气道正压通气（CPAP）对睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并高血压患者短期和长期血压变异性（BPV）、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及预后的影响。方法：选取2018年3月—2022年6月郑州市人民医院确诊的142例中重度OSAHS患者作为研究对象。治疗前及治疗3个月、12个月时测定多导睡眠监测、24 h动态血压、CIMT，依据是否接受CPAP治疗措施将患者分为治疗组69例和对照组73例。治疗前、治疗3个月、12个月时比较分析两组BPU及CIMT差异。结果：未调整及校正混杂因素后的模型，呼吸紊乱指数（AHI）分级均为CIMT增厚的危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月、12个月时治疗组的标准差值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月、12个月时治疗组CIMT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月、12个月时，治疗组的卒中发生比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：CPAP应用能够降低中重度OSAHS合并高血压患者BPV并减轻颈动脉粥样硬化程度，改善卒中预后。

　　【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征,血压变异性,持续气道正压通气,颈动脉内膜中层厚度

　　睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是间歇性发作的完全或部分阻塞上呼吸道，导致睡眠中反复出现呼吸暂停或缺氧的疾病[1]。流行病学提示，OSAHS为中风的独立影响因素[2]。而目前治疗OSAHS最有效的手段就是持续气道正压通气（CPAP）。一定时间内血压的波动幅度定义为血压变异性（BPV）。BPV是与卒中发生独立密切相关[3]。证据[4]表明，未经治疗的OSAHS死亡率主要归因于动脉粥样硬化相关的血栓形成和动脉狭窄导致的心血管并发症。颈动脉处内膜中层厚度（CIMT）是广泛接受的泛发性动脉粥样硬化标记物[5]，在CPAP对OSAHS干预过程中，CIMT及BPV有何变化，国内尚无确切验证。本研究通过对OSAHS合并高血压患者采取差异化干预措施，分析此类患者短长期BPV和CIMT差异，寻找其内在机制，为该类患者卒中精准预防提供理论支持。现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2018年3月—2022年6月郑州市人民医院确诊的142例中重度OSAHS患者作为研究对象依据是否接受CPAP治疗措施将患者分为治疗组69例和对照组73例。其中治疗组男性33例，女性36例；平均年龄（47.57±4.67）岁。对照组男性39例，女性34例；平均年龄（47.57±4.67）岁。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

　　1.2诊断及入选标准

　　纳入标准：（1）符合2011版OSAHS指南。（2）入院前存在日间嗜睡、打鼾、夜间呼吸暂停或曾确诊过OSAHS，入院后经多导睡眠呼吸监测再次确诊OSAHS。5次/h<呼吸紊乱指数（AHI）≤15次/h为轻度OSAHS，AHI>15次/h为中重度OSAHS。（3）符合原发性高血压诊断标准。

　　排除标准：（1）肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、功能性肾上腺皮质腺瘤等继发性高血压，（2）有脑卒中病史，（3）心衰及严重肝肾功能不全，（4）服用抗精神心理类药物或阿片类中枢抑制药物，（5）中枢性呼吸暂停，（6）颅脑外伤或感染性疾病所致睡眠障碍性疾病，（7）入院时收缩压（SBP）≥180mmHg或舒张压（DBP）≥110 mmHg，（8）长期吸烟、饮酒、糖尿病、高脂血症、冠心病及既往曾进行CPAP治疗。

　　1.3方法

　　对照组给予常规治疗（健康宣教及低盐低脂饮食），治疗组给予常规治疗+CPAP。所有入组患者在治疗过程中（从入院至入院12个月内）均不常规应用降压药物，除非血压超过180/110 mmHg，酌情给予短效降压药物硝苯地平片短时应用，连续干预12个月。比较两组治疗3个月、12个月BPV及CIMT差异。睡眠呼吸监测：采用多导睡眠监测（PSG），时间持续一整夜（>8 h）。具体数值读取参照2.5版本的美国睡眠医学会标准[6]。监测整夜睡眠监测中伴随着呼吸暂停或低通气出现的最低血氧饱和度（LSaO2），统计SaO2低于90％累计时间，SaO2低于90％累计时间占总睡眠时间的百分比（T90%）、4%氧减指数（ODI）。压力滴定：符合OSAHS标准，能够接受CPAP完整治疗者，行压力滴定测定。数据分析同睡眠呼吸监测。

　　BPV测定：入院后当天及复诊约定日均及时进行24 h血压监测。采用Tele.ABP臂型动脉血压监控仪。血压监测过程以轻度活动或休息为主，日间（06：00~22：00）每小时监测3次，夜间（22：00~06：00）每小时监测1次。包括24 h SBP及DBP，同时计算收缩压标准差（SD）、变异系数（CV）。因OSAHS患者多以SBP升高为表现，本实验SD及CV是以SBP为计算依据。CIMT测定：采用飞利浦ATL超9型彩色多普勒超声诊断仪，HDl5000型超声诊断仪，探头频率8 MHz。所有患者均由同一超声科医师操作。检查前休息30 min。仰卧位，头面向检查者对侧，在胸锁乳突肌前或后缘作横切检查，在颈总动脉分叉处近端后壁1 cm处，测量CIMT 3次，计算平均厚度。CIMT≥1.0 mm为颈动脉粥样硬化[7]。由2名高年资神经内科主治医师评定患者情况，记录入院3个月和12个月时脑梗死再发情况（再发评定标准结合病史、体征及影像学资料综合分析）。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（％）表示，组间比较采用字2检验。计数数据间采用Spearman秩相关性分析；采用二元logistic回归分析CIMT增厚的影响因素；入院3个月、12个月BPV及CIMT比较采取重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　1.1 CIMT影响因素的相关性分析

　　年龄、BMI指数、AHI指数、SBP均值、DBP均值、SD值、CV系数、T90%与CIMT厚度呈正相关，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3。

　　2.2 CIMT增加的多因素logistic回归分析

　　以CIMT分级为因变量，以逐步向前法纳入上述相关性分析中差异有统计学意义的8项指标，行二元logistic回归分析，发现AHI分级、SD分级、CV分级、DBP分级、SBP分级为CIMT增加的危险因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.3两组治疗前后BPV及CIMT比较

　　治疗3个月、12个月时，CPAP组SD值、CIMT值均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

　　2.4两组卒中发生情况比较

　　治疗3个月及12个月时CPAP组卒中发生率均低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.587、3.954，P<0.05）。

　　3讨论

　　有研究[8]发现，患者较高的夜间血压与OSAHS的严重程度相关，且间歇性缺氧（IH）是OSAHS患者BPV升高的重要原因。流行病学调查[3]发现，患者BPV越大，脑卒中的再发风险越高。OSAHS患者的非杓型血压模式可加重动脉粥样硬化，导致动脉内膜增厚[9]，因此，对OSAHS的提前干预可能会影响BPV并对动脉粥样硬化结局产生积极效果。国外研究[10]发现，大多数严重OSAHS患者接受CPAP治疗后，其BPV显著降低，本研究也证实经连续应用CPAP治疗后，中重度OSAHS患者短期及长期BPV均明显降低。OSAHS的发病基础是在睡眠时反复出现上气道塌陷，导致夜间频繁IH[11]，而CPAP重新开放了气道，缓解了夜间频发的IH，降低了BPV。

　　OSAHS患者因为IH会出现频繁间歇性清醒，从而缩短了有效睡眠时间。一项研究[12]证实，睡眠剥夺可消除迷走神经张力对吸气负荷的反应，导致心率升高；另一项接受CPAP治疗的OSAHS研究[13]提示，CPAP对自主神经的整体调控有改善的作用。因此，CPAP治疗可降低BPV，考虑与CPAP对自主神经功能改善有关。

　　与非OSAHS患者比较，OSAHS患者的CIMT高出26%，高危型颈动脉狭窄的患病率高出5倍。且CIMT与AHI、LaSO2和夜间反常高血压相关[10]。OSAHS引起CIMT增厚的机制包括OSAHS夜间频繁IH产生大量氧化应激和炎症因子，导致内皮细胞损伤，同时刺激交感神经产生大量儿茶酚胺导致动脉收缩，综合促进动脉粥样硬化进展[14]。一项研究[15]发现，男性的血压升高多发生在24 h的BPV后，其血流动力学变化可能是由于血管内皮功能紊乱引起的，因此，CPAP对于BPV的改善也与内皮功能改善有关。在一项研究[16]中发现，无合并症的重度OSAHS患者采用CPAP治疗4个月，CIMT、脉搏波速度、C反应蛋白均降低，并认为与动脉粥样硬化早期改善有关。CPAP治疗可改善OSAHS患者颈动脉弹性功能；3个月的短期CPAP治疗可减轻OSHAS患者系统性炎症和血管内皮功能紊乱程度，本研究结果也发现CPAP治疗对中重度OSAHS合并高血压患者CIMT短期及长期均有改善作用。

　　流行病学调查[19]发现心脑血管疾病的发病率与AHI指数呈独立正相关。AHI是反映OSAHS患者缺氧程度的一个重要指标，AHI越大，提示体内缺氧越严重。美国国立卫生研究院中风量表评分在急性缺血性中风的第1 d内的平均下降幅度更大，说明无创通气矫正与急性缺血性脑卒中阻塞性睡眠呼吸暂停患者的短期神经功能改善有关[17]，与本研究结果相似。

　　目前研究中对于OSHAS合并高血压患者BPV与颈动脉硬化之间的关系尚未有确切证实，且CPAP对于OSHAS患者颈动脉粥样硬化的改善效果的研究尚存在差异。本研究从多靶点及多时间节点角度，印证中重度OSHAS合并高血压患者BPV与颈动脉粥样硬化之间的关系，发现CPAP应用可改善自主神经功能，进而降低BPV，对于改善颈动脉硬化存在积极作用，长期坚持应用CPAP对于中重度OSHAS合并高血压患者的颈动脉硬化改善更明显。本研究存在一些不足之处，如OSAHS患者样本量稍少且坚持长期应用CPAP患者较少，对整体结论产生影响，可进一步扩大研究的样本量以验证多因素混杂下CPAP应用与颈动脉硬化及BPV之间的关系。

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