【摘要】：本文通过对近些年不同数据库关于肾病患者心理状态文献的检索和查阅，基于中医基础理论、中医情志学说及医学心理学等理论基础，对患有尿路感染、肾病综合征（NS）、糖尿病肾病以及慢性肾衰竭等疾病而未行血液透析患者的心理状态和心理特点进行分析和归纳，指出情志活动与人体脏腑功能和病理变化密切相关，肾脏病患者人群相对于正常人群在心理状态方面会有所差异，易产生心理障碍或出现异常心理活动表现，如焦虑、抑郁、自卑等；指出当前临床对肾病患者心理状态是否健康这一问题的关注度仍有缺乏，强调单纯重视患者的生理健康是不够的，建议临床在保证治疗效果的同时应积极主动参与到维稳患者心理健康的目标中来。

　　【关键词】肾脏病情志学说心理健康焦虑抑郁综述

　　随着历史和科学研究的不断发展，医学界对疾病发生发展的病因认知程度也愈加深刻。在这个过程中，人们基于对健康和疾病的研究逐渐形成了用以指导医学理论和实践的医学模式。20世纪70年代以来由于医学史的不断丰富和发展，人们逐渐以生物-心理-社会医学模式取代了原本的生物医学模式，开始探究心理社会因素在疾病发生发展过程中的规律与作用。世界卫生组织（WHO）把健康定义为事关机体身体、心理、社会适应和道德品质的良好状态，反之便是疾病。健康和疾病（精神和躯体）是连续链的两级，可在生物、心理、社会因素作用下发生相互转化[1]。此外，我国的传统医学中医强调“整体观念-形神一体”、“阴阳平衡”、“天人合一”及“辨证论治”，十分重视情志学说。中国古代的心理学可追溯至《内经》，以“意”、“思”、“虑”、“智”、“情”、“志”来界定心理活动，为后世中医心理学的发展奠定了深厚基础。从整体而言，心理活动和生理活动往往同时作用于人体这一载体，心身之间紧密相连，机体心理行为活动往往借助心身这一介质影响人体的生理功能，反之亦然。因此，临床上必须注重患者心理对疾病的影响。

　　1中医情志学说与肾病

　　1.1中医情志学说的起源与发展

　　“情志”是指机体对外界环境的刺激表现出的不同的情绪反应和精神活动。早在先秦时期《礼记·礼运》中就指出“何谓人情，喜、怒、哀、惧、爱、恶、欲，七者弗学而能”；南朝齐梁陶弘景在《养性延命录》中云“喜怒无常，过之为害”；《黄帝内经·素问·举痛论》言“百病皆生于气”，提出九气说；《素问·阴阳应象大论》中说“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”、“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”，表明情志学说已受到极大重视，并已初具规模[2]；后宋代陈无择（陈言）在其著作《三因极一病症方论》中将病因归为内因、外因和不内外因三类，其中内因是指内伤七情，并将喜、怒、忧、思、悲、恐、惊归于七情，突出强调了心理因素在疾病发生发展中所起的重大作用[3]；“情志病”这一病名首见于明代医家张景岳的《类经·疾病类二十六》，认为情志指的是“七情”和“五志”，所谓七情即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，五志则含“喜、怒、忧、思、恐”。可见七情致病首先是影响脏腑气机，继而影响气血津液的运行，最后导致脏腑失衡，阴阳失调，发而为病。《素问·举痛论篇第三十九》“余知百病始生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”也更为直观的佐证了情志致病这一说法。此外，东汉医家张仲景和金代医家张从正（子和）也为情志理论的完善和应用作出了巨大贡献，张仲景开创了中医学情志辨证论治的先河，为后世中医心理学的应用实践打开了新的大门；张从正则擅用情志相胜理论治疗情志疾病，实际上是对《素问·阴阳应象大论》提出的“喜伤心，恐胜喜”，“思伤脾，怒胜思”，“忧伤肺，喜胜忧”，“恐伤肾，思胜恐”这一情志相胜法的继承和应用发展，其实质则是运用五行生克理论推演得出的五志间的相胜关系[4]。

　　1.2中医情志学说与肾病的关系

　　机体在进行正常情志活动的前提下，通过自身的调节和恢复不会对脏腑功能造成特别的伤害，但如果产生了过度的情志活动，机体对五脏精气的损耗难以调节的情况下，就会引起脏腑功能的失常，导致各种疾病和病理现象的出现。

　　基于中医基础理论，肾与情志互为影响，关系密切。肾为先天主藏精生髓，心为君主之官主藏神，肾精可以化神，心肾相交则昼精夜瞑；《千金方》中提到“心者，火也；肾者，水也，水火相济”，心火下交于肾，肾水上奉于心，二者上下交通则人神志清晰，精神饱满；当机体患病气血亏虚，泄气内犯，日久情志失调，情志的刺激极易导致机体出现“昼不精、夜不瞑”等日间生理功能低下和心理活动失常等情况，相关文献将惊悸不安、郁闷不舒、烦躁焦虑、思虑过度、精神萎靡等归于“昼不精”，而将入睡困难、睡后易醒、醒后难以入睡、眠浅、不寐等归于“夜不瞑”。《灵枢·本神》云“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”，意为机体肾气不足时，胆小易惊，表情淡漠，神情呆钝，且心理承受能力减弱，专注力下降；临床症状则表现为腰酸腰痛，倦怠疲乏、消瘦、手足厥冷等。肾气过盛，则亢奋、烦躁不安、易怒、焦虑等；伴有头晕头痛、耳鸣、腹胀胁痛、腰痛等[5]。

　　《黄帝内经》“恐伤肾”理论说明恐惧是引起肾脏精气损耗，肾系疾病发生发展的重要因素；相反肾中精气不足机体容易表现出多恐易惊的情绪变化；《素问·评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”。中医概念上的脏腑并不等同于西医学解剖意义上的脏器，同样中医所讲的“肾虚”并不是说肾脏本身的疾病，实际上指的是肾中所藏的精气不足，不能很好地发挥肾脏的生理功能和特性。《素问》言“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，恐为肾志，过度恐惧会导致肾气受损甚则不固，气机升降失常，气泄于下，可出现大小便失禁、骨酸痿厥、遗精等；“腰为肾之府”，恐惧伤肾也会伤及腰，引发腰酸腰痛；此外，恐惧伤肾，肾中精气不足，不能上奉心肺，导致心肺失养，水火升降失常，引发胸腹胀满、心神不定和失眠。

　　2基于现代医学角度肾病患者的心理状态

　　当人体能够保持完好的性格、正常的智力、正确的认知、适当的情感、合理的意志、积极的态度、恰当的行为及良好的适应环境的能力，通常会被认为处于一个理想的心理健康的状态[1]。随着社会压力与日俱增，现代人的心理问题也随之增多，肾病患者由于疾病的确诊和病理现象带来身体心理上的双重不适感，极易出现情感、认知、意志方面的问题，甚则人格倾向性、人格特征和自我意识系统出现异常改变。

　　2.1尿路感染

　　作为常见的泌尿系统疾病之一，尿路感染患者极易出现焦虑抑郁等症状，但在临床工作中肾科医师对其心理健康的重视程度仍有欠缺。朱美凤等[6]研究分析认为，当患者面临长期反复性的尿路感染时，一方面需要承受因尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀带来的生理上的痛苦；另一方面会因尿液氧化产生的异常体味出现精神紧张、自卑、焦虑和抑郁等异常情绪。因此，此类尿路症状的发作与机体焦虑、抑郁等精神心理症状实际上互为因果、相互促进，导致恶性循环，对患者的日常社交活动、精神状态和生活质量都有着较为严重的负性影响。国外相关学者曾指出，尿路感染在一定程度上会增加部分患者罹患精神分裂症的风险[7-8]。通过相关研究，刘岩等[9]指出焦虑与抑郁情绪相对于老年泌尿系患者而言是最为常见的异常心理情绪，在一定程度上会导致患者代谢和神经调节方面的障碍，不利于人体恢复和症状的改善。

　　2.2肾病综合征（NS）

　　NS病程较长、易反复发作且并发症较多，较大影响患者的生存质量和生活质量，研究表明，大部分的NS患者都伴随不同程度的负性情绪，存在一定程度的心理障碍，如自卑、焦虑、抑郁等，甚至部分患者罹患不同的心理疾病，直接或间接的影响到疾病的治疗和预后[10]。

　　余慧保[11]通过运用简明健康状况量表（SF-36）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对187例NS患者的生活质量和心理健康进行调查研究。结果表明，患病后NS患者的生活质量有所下降；与国内一般人群比较，NS患者SAS、SDS评分处于较高水平，反映出NS患者普遍伴随有焦虑、抑郁等负性情绪，导致心理健康受到威胁。陈燕兰等[12]研究发现，影响NS患者SAS、SDS评分的关键因素主要是躯体疼痛和精神健康，指出临床上对NS患者普遍存在的抑郁、焦虑等心理负性情绪进行适度干预和护理是必要的。黄燕林等[13]的调查则指出，NS患者普遍抑郁、焦虑情绪的出现除与疾病相关外，还与其籍贯、受教育水平、经济水平及保健知识的储备相关联；同时也指出，基于NS患者性别的差异，其焦虑抑郁程度也不相同，通常女性患者程度更高。基于疾病对于个体心身的双重影响，患者在不能合理平衡疾病与自身生理、心理间的关系，往往导致其出现焦虑抑郁的悲观情绪；NS患者由于疾病疗效慢，病程长，在治疗期间服用激素等药物时容易出现外貌身材的改变，加之社交活动受限，容易产生自卑和恐惧心理。

　　2.3糖尿病肾病

　　糖尿病患者病情进展累及肾脏，肾功受累，严重时甚至进展为肾衰竭，危及患者生命安全，影响其生活质量[14]。当患者处于焦虑和抑郁状态时，其肾脏代谢功能可能受到一定的负性影响，血液透析或死亡风险将随之增加，治疗效果和预后也将受到严重影响[15]。因此，临床中重视及改善糖尿病肾病患者的心理问题尤为重要。

　　曹宁等[16]通过选取76名糖尿病患者进行SCL-90测评，对比分析结果表明，糖尿病患者产生心理障碍的概率较高，SCL-90因子分中躯体化、抑郁、焦虑和恐怖程度较高，患者的心理障碍多来源于此。糖尿病肾病是一种慢性疾病，患者对药物有长期依赖性，需定期监测血糖，稳定肾脏功能；同时由于饮食、社交活动的受限、经济和精神层面的负担，很大程度上催生了患者的负性情绪，尤其是焦虑和抑郁[17]。国外有关研究表明，抑郁情绪加剧糖尿病肾病患者病情恶化的概率高达89%，其实质在于抑郁会诱发低血糖，进一步增加糖尿病患者血管并发症的风险[18]。韦真理等[19]利用SCL-90以糖尿病无肾病患者为对照，对52例糖尿病肾病患者进行临床观察指出糖尿病肾病患者心理障碍较为明显，抑郁、焦虑、恐怖等因子分明显居高。

　　2.4慢性肾衰竭

　　各种慢性肾脏病（CKD）持续发展会走向慢性肾衰竭这一共同结局，就国内而言慢性肾衰竭发病人数约在百万，其中男性发病率为55%，略高于女性，同时随着发病率上升，慢性肾衰竭患者出现心理障碍的概率也明显增加，失眠、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等睡眠障碍也尤为突出。

　　报道显示，慢性肾衰竭患者最常见的异常心理活动是抑郁，其发生率约为10%~66%，邱华云等[20]基于性别差异选取291例慢性肾衰竭患者进行SCL-90测评，结果指出影响慢性肾衰竭患者心理健康的因素有多种，分别包括性别、职业和疾病当前所处的阶段；当病情处于同一水平时，女性患者产生焦虑、恐怖等负性情绪的概率更高。慢性肾衰竭患者的病情通常是趋于进展的，疾病进展越快，患者的SCL-90测评结果越糟糕，其心理健康水平越低下。肾衰竭患者受病情影响，往往需要长期治疗，较正常人更易出现心理应激反应。邵凤珍等[21]通过相关研究指出，CKD患者的抑郁焦虑水平与生活质量呈负相关，心理干预对于提高患者的生存质量，改善其负性情绪尤为重要。张宇等[22]选用HARS和HDRS量表对255名CKD进行焦虑抑郁状况评估，将其焦虑抑郁程度根据无轻中重度进行区分并数据处理，得出CKD患者焦虑程度57.8%，抑郁程度68%，均高于既往研究；同时患者肾小球滤过率和其焦虑抑郁程度呈现负相关，指出肾小球滤过率降低和患者年龄增加是CKD患者合并焦虑抑郁的独立危险因素，因此，对于CKD患者的治疗不应局限于患者的临床症状，而要统筹躯体与精神，从改善其长远生活质量出发，提高患者对于医院医生治疗的依从性。

　　3影响因素分析

　　基于社会交往、生理、心理、经济、生活质量、疾病预后等方面的因素，肾病患者的心理健康状态通常并不理想。由于肾脏病是慢性进展性的疾病，患者往往对于疾病的认识不够全面或者略有偏差，容易因为实验室指标的浮动和变化带来情绪和心理上的波动，比如尿蛋白阳性（+）、血肌酐数值等实验室检查结果的变化，患者往往会忽略饮食活动感冒等因素的影响，而迅速进入一种恐惧和担忧的情绪中。通常肾炎等疾病的治疗效果难以达到患者预期的理想程度，甚至病情经常反复，患者难免会产生不良情绪，心里郁闷、精神紧张或特别激动，这些情绪和心理的波动都可以直接影响血压，继而加重肾脏负担，对于高血压肾损害的患者影响较大。对于终末期肾病患者而言，焦虑和抑郁是最普遍和常见的心理问题[23]。由于慢性肾衰竭的不可逆转及伴随长期的治疗，患者的社会活动和心理活动受到极大限制，其注意力更多集中于自身的感知，基于疾病的影响和病人这一角色，肾衰竭患者更为敏感，主观感觉性较强，会普遍出现情绪的不稳定，或易激惹状态。慢性肾衰竭患者出现抑郁状态也极为常见，主要表现为个体情绪低落、兴趣缺乏等，实质是患者的情感活动出现了一定程度的退化。在疾病的影响下会感到悲观失望、自卑自责，加之病情进展给机体生理功能带来的异常，比如乏力、失眠、食欲下降甚至出现外貌的改变，有的患者可能出现个别器官功能的丧失，患者在生活工作和交友方面的改变也极大地加重了抑郁情绪的产生。

　　现代医学研究发现，肾脏疾病与焦虑抑郁的相关性愈发高，肾病患者病程愈久，其伴随症状愈严重，但在临床中焦虑抑郁往往并没有特异性症状和相关生物标志物，其鉴别和诊断难度较大[22]。焦虑是当个体自觉受到威胁或感受不安全时产生的一种应激性情绪反应，通常作用于中枢神经系统，对机体的免疫功能和生理功能有双重影响，是机体出现生理功能和病理表现的诱因之一；此外，还有研究指出，抑郁情绪在一定程度上会对患者的生理功能造成影响，该研究通过对抑郁患者及对照组的大脑皮质进行正电子扫描，结果显示，抑郁患者额叶前中部血流量以及脑内5-羟色胺浓度均较常人低。5-羟色胺作为一种中枢神经系统重要的抑制性神经递质，有着激动或抑制多巴胺的功效，对于机体的精神心理活动影响颇大，且临床证实肾脏遍布丰富的血管及神经纤维，其交感和副交感神经均来源于肾丛，交感神经的兴奋对机体的血压和心血管均有不同程度的影响。

　　4小结与展望

　　通常健康人能够更加主动地明白和满足自身需要，患病后则会有所改变甚至更为困难，同时病人这一角色的出现往往也会产生新的需求。综合来看个体生理功能和心理状态的变化与疾病发生发展是密切相关的，前者受后者的影响出现异常改变，反之亦然。沈卫利[24]通过采用随机对照对100名慢性肾脏病患者接受心理护理干预前后的生活质量评分进行研究，指出接受心理、运动及生活方式干预的CKD患者预后更佳，依从性更好。有关学者在临床实践中也总结出移精变气、情绪平衡、怡恬自得、从欲顺愿、调和志意及暗示疗法等中医心理疗法[25]。综上针对肾病患者心理不安全感的出现和心理健康水平的下降，及临床工作中对于焦虑抑郁认识的不清晰，我们应当重视患者生理健康和心理健康的双重统一，加强对病人心理状态的监测和观察，熟悉各类病人心理特征，适当进行干预和护理。

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