【摘要】目的：分析外侧横弧形切口和扩大L形切口切开复位内固定手术治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果。方法：回顾性选取2019年9月—2022年12月杭州师范大学附属医院收治的102例粉碎性跟骨骨折患者。根据患者手术入路的不同将其分为观察组（59例）和对照组（43例）。对照组给予外侧横弧形切口切开复位内固定手术。观察组给予扩大L形切口切开复位内固定手术。比较两组围手术期指标、并发症、切口愈合情况、相关指标。结果：观察组手术时间及切口愈合时间、切口长度均长于对照组，手术失血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组切口愈合情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月、10个月，观察组Barthel指数、美国足踝外科协会踝与后足功能（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分均高于对照组；术后1个月，观察组视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分高于对照组，术后10个月，VAS评分低于对照组；术后10个月观察组复位率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：粉碎性跟骨骨折行切口复位内固定手术治疗中，扩大L形切口手术损伤相对高于外侧横弧形切口，但是并未增加安全性风险，且复位效果与恢复结果更佳。

　　【关键词】跟骨粉碎性骨折外侧横弧形切口扩大L形切口内固定手术术后恢复

　　粉碎性跟骨骨折属于常见的跟骨骨折类型，与一般跟骨骨折相比，其治疗操作困难，手术损伤较为显著，而且因为跟骨的特殊形态，外周组织薄弱等影响，粉碎性跟骨骨折患者在术后常面临恢复不佳、切口感染、内固定失败等不良情况[1]。而跟骨作为最为主要的承重骨骼之一，其如果出现恢复不佳情况，患者即可能出现残疾，而且会极大程度影响患者的活动能力。因此临床上认为降低跟骨粉碎性骨折患者术后的并发症风险，对于缩短恢复时间具有显著价值。关于手术方案，目前临床上并无太多争议，目前临床上一致建议应用切开复位内固定手术治疗，该手术可修复患者的骨折区域，并完成固定[2-3]。但是对于手术的入路临床上则存在一定的争议，在较早阶段的研究中，相关学者普遍认为外侧横弧形小切口入路手术的效果更佳，该术式是基于近些年跟骨解剖学研究的进展所得，其可以更好地避开腓肠神经、腓骨肌腱，降低手术损伤[4-5]。但是随着临床应用的增加，实际临床上发现其并不特别适宜粉碎性、复杂性、骨质疏松等特殊类型的骨折，仅在SandersⅡ~Ⅲ级中具备理想效果[6]。基于此，有部分临床工作人员建议对于粉碎性跟骨骨折患者应当应用扩大型L切口，但是对此尚无研究证据。本研究基于此，尝试对照分析两种切口在粉碎性跟骨骨折内固定手术中的应用效能，以为临床手术入路选取提供参考，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2019年9月—2022年12月杭州师范大学附属医院收治的102例粉碎性跟骨骨折患者。纳入标准：患者符合跟骨粉碎性骨折诊断标准，经X线等影像学诊断确诊；Sanders分级≥Ⅲ级；为新鲜骨折，非陈旧性骨折；为单侧跟骨粉碎性骨折。排除标准：合并有认知功能损伤、精神障碍类疾病；既往有小腿/足部手术史；存在糖尿病及其他疾病引发的小腿/足根部周围神经病变，存在肢体感觉缺损；合并有血液性疾病，携带有可增加出血风险疾病，如高血压等；合并有其他严重骨折。根据患者手术入路的不同将其分为观察组（59例）和对照组（43例）。观察组年龄33~78岁；伤后至手术时间1~9 d。对照组年龄31~76岁；伤后至手术时间1~10 d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。

　　1.2方法

　　对照组给予外侧横弧形切口切开复位内固定手术。即对患者实施常规椎管麻醉，后将患者置于适宜手术的侧卧体位，常规消毒铺巾，确认无误后，起自第五跖骨基底部，经过外踝尖下方约2 cm予以横弧形切口，至跟骨结节跟腱附着点外侧缘，长约12 cm。完成切口后，剥离皮瓣、骨膜组织，对骨面进行锐性切开，后应用克氏针进行临时固定，后对皮瓣进行牵开处理，直至完全暴露距下关节前后关节面，打入斯氏针并撬拨跟骨结节及关节面，直视下对跟骨进行复位处理，恢复跟骨正常长宽及关节面的平整，若患者存在骨缺失，则取髂骨或人工骨骨条植骨，植骨后使用相应工具，使跟骨区域恢复标准状态，并保证跟骨体的缺损消失，使用克氏针予以临时固定。术中使用C臂透视，确认复位与侧位、轴位情况，检查关节面复位后的各个角度以及Gissane角、Bohler角恢复情况。修复满意下，选取适合的跟骨钢板及螺钉予以固定，完成后取出克氏针与斯氏针，后冲洗切口，放置引流管，逐层缝合组织，关闭切口，术后予以常规预防感染治疗，加压包扎。

　　观察组给予扩大型L切口切开复位内固定手术。手术其他操作与对照组一致，切口入路则起自外踝上方，顺跟腱与腓骨中点纵向下行至赤白肉际处L形转向水平前进，止于第五跖骨基底部，长约15 cm。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：比较两组手术时间、手术失血量、切口长度及切口愈合时间。（2）并发症：比较两组术后并发症。包括术后感染、愈合缓慢、术后肿胀、持续疼痛。（3）切口愈合情况：比较两组术后1个月切口愈合情况。将切口愈合分为3类，Ⅰ类愈合为良好愈合，切口直接愈合，且未见切口出现不良反应，如红肿、渗液等；Ⅱ类愈合为切口延迟愈合，需要对其进行清洁换药；Ⅲ类愈合为切口存在显著异常，即切口边缘坏死、切口化脓感染、严重组织损伤钢板外漏，经持续治疗后愈合。（4）相关指标：比较两组相关指标。比较两组术前及术后1个月、10个月日常生活能力、足跟部功能、疼痛程度。比较两组术后1个月、10个月复位情况。采用Barthel指数评分评价日常生活能力，总分0~100分，分值越高说明日常生活能力越好。采用美国足踝外科协会踝与后足功能（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分评价足跟部功能，总分0~100分，分值越高说明足跟部功能越佳，<70分则存在恢复不良。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度，总分0~10分，分值越高说明疼痛程度越严重。复位情况使用X线测定足部复位情况与术后复位的留存情况，0~100%，越低代表复位丢失程度越高，患者跟骨修复结果越差。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组手术时间及切口愈合时间、切口长度均长于对照组，手术失血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.2两组并发症比较

　　两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.3两组切口愈合情况比较

　　两组切口愈合情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　2.4两组不同时间相关指标比较

　　术后1个月、10个月，观察组Barthel指数、AOFAS评分均高于对照组；术后1个月，观察组VAS评分高于对照组，术后10个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。术后10个月，观察组复位率为96.61%（57/59），高于对照组的83.72%（36/43），差异有统计学意义（字2=5.136，P<0.05）。

　　3讨论

　　跟骨是人体最大且最为重要的跗骨，跟骨骨折在临床上相对常见，是最为主要的跗骨骨折，其发生多为高处坠落等具有较强外力冲击所致，多见高能量骨折，根据发生诱因与机制，患者多为严重的粉碎性骨折[7]。而此类骨折可极大程度制约患者的活动能力，如果未能理想恢复，患者可能出现终身性残疾，如跛脚等，因此对于此类患者的治疗极为重要[8]。

　　切开复位内固定手术是治疗此类骨折的标准方案，其效果较佳，手术整体创伤较低，术后恢复相对较快，但是由于跟骨处于特殊部位，在进行切开复位时，难免造成周围神经、肌腱损伤，继而容易造成患者术后足跟部麻木等不适情况[8-9]。为解决此类问题，相关学者开发了外侧横弧形切口，该入路为小切口，可规避腓肠神经、腓骨肌腱等易损伤组织，而且基于解剖学的进步，其在小切口下可以用克氏针撬拨关节面也可以达到良好的关节复位效果，被广泛应用于临床[10]。在既往的研究中，该切口入路的小切口复位手术在跟骨骨折上可取得理想治疗效果[11]。但是复杂性粉碎性骨折存在其自身的特殊性，患者的骨折难以在弧形的小切口中进行良好的复位，即便是复位，其也需进行复杂的撬拨完成，而且难以理想修复存在严重关节面塌陷的跟骨骨折[12]。因此，其在临床应用中，在严重跟骨骨折的治疗中，存在与早期经皮撬拨复位内固定术同样的缺陷，即最终修复不良，存在复位丢失情况。本研究中的扩大型L切口是早期L型切口的优化版本，该方案以手术需求为标准，即满足医师在直视下采用简单的撬拨完成复位，并对跟骨进行固定，适当规避腓肠神经与肌腱组织损伤[13]。该切口相较于横弧形切口较大，但是基于满足手术需求标准的入路，可以提供更佳的复位与固定效果，基于此，该切口可以减少复位不佳造成的愈合缓慢及复位丢失、骨愈合不佳造成的各类致残风险[14]。本研究结果显示，与对照组相比，手术时间、手术失血量、切口长度、切口愈合时间观察组均较高；两组患者的术后并发症发生率相近，比较无差异；两组患者切口愈合情况比较无差异；术后1个月、10个月，与对照组相比，Barthel指数、AOFAS评分观察组较高，VAS评分观察组较低，术后10个月，观察组复位率较对照组高。与上述论点相符，观察组患者的手术损伤较大，但是复位效果更佳，术后最终恢复效果更佳。而两组并发症差异较小，该情况与早期研究存在差异，分析认为，早期研究中两种方案的主要并发症为术后感染、愈合困难、神经/肌腱损伤所致功能恢复缓慢，而在近些年，医学临床对于跟骨解剖学有了一定的进展，而且抗感染与术后预防感染、预防并发症及促康复措施也有明显进展，此类进展相对解决了扩大L型切口的恢复问题。

　　综上所述，粉碎性跟骨骨折的扩大L形切口手术损伤相对高于外侧横弧形切口，但是并未增加安全性风险，而且最后复位效果与恢复结果更佳。

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