[摘要]目的分析低阿片麻醉在老年患者经皮穿刺椎体成形术中的应用效果。方法非随机选取2022年10月—2023年6月于东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院）行1个节段经皮穿刺椎体成形术的100例患者为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组（标准阿片药麻醉，n=50）和观察组（低阿片药麻醉，n=50）。比较两组麻醉效果。结果观察组收缩压水平优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。观察组不同时间点麻醉深度监测指数与对照组比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。观察组拔管时间为（8.52±3.75）min，短于对照组的（16.21±4.42）min，差异有统计学意义（t=5.676，P<0.05）；观察组术后意识状态及认知功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。观察组术后谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论针对老年经皮穿刺椎体成形术，应用低阿片麻醉，术中镇静深度、稳定血压效果确切，对意识、认知功能影响小，还可降低术后并发症发生率，麻醉效果较好。

　　[关键词]低阿片麻醉；老年；经皮穿刺椎体成形术；认知功能；意识状态；镇静深度

　　经皮穿刺椎体成形术为≥65岁老年人常见的手术类型，越来越多的老年患者选择了全身麻醉。但全身麻醉中的阿片类药物可能引发多种不良反应，不利于术后康复，增加医疗成本[1]。标准阿片麻醉中，舒芬太尼常用于诱导气管插管，瑞芬太尼用于术中镇痛维持；上述药物均属于阿片类药物，其应用后可能造成血压过度降低，术后恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、阿片类药物诱发的痛觉过敏、过度镇静、阿片药物的耐受性和成瘾性，故有必要应用一类减少阿片类药物的麻醉策略[2]。本研究中则是引入了低阿片麻醉，即超声引导下的双侧喉上神经阻滞，使用小剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定，在充分控制疼痛同时，使用最小剂量阿片类药物，分析麻醉效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　非随机选取2022年10月—2023年6月于东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院）行1个节段经皮穿刺椎体成形术的100例患者为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组中男10例，女40例；年龄65~90岁，平均（75.52±4.52）岁。观察组中男8例，女42例；年龄66~89岁，平均（76.49±4.57）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经东莞市第八人民医院伦理委员会审核批准（LL2023051702）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：满足经皮穿刺椎体成形术开展需求[3]；年龄65~90岁；术前意识清楚，且表达及理解能力均正常；患者及家属均对本研究知情并签署同意书。

　　排除标准：术前认知功能评价量表量表评分≤24分者；既往长期服用精神活性类药物者；伴发脑肿瘤、脑外伤等其他疾病者；既往有阿片类药物过敏史者；临床资料不全者。

　　1.3方法

　　1.3.1对照组采用标准阿片药麻醉麻醉诱导药物如下：依次静脉推注托烷司琼（国药准字H20163418；规格：10 mL∶5 mg）2 mg，丙泊酚（国药准字H20031358；规格：20 mL∶200 mg）1 mg/kg，舒芬太尼（国药准字H20050580；规格：5 mL∶250μg）0.4 ug/kg，苯磺酸顺阿曲库铵（国药准字H20203696；规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg。待3 min后在可视喉镜下插入气管导管麻醉。术中维持用药：持续泵注瑞芬太尼（国药准字H20030197；规格：5 mL∶5 mg）0.1 ug/kg/min、吸入七氟烷（国药准字H20233956；规格：250 mL）0.4 mac；术中应用肌松药：苯磺酸顺阿曲库铵0.1 mg/kg，根据患者情况酌情给药。

　　1.3.2观察组采用低阿片药麻醉操作时，选取5年以上有外周神经阻滞操作经验的医生进行干预，并使用相同型号穿刺针；具体操作方式如下：①患者体位与消毒：指导患者仰卧位，并对颈前部常规消毒。②超声定位：借助由索诺声公司提供超声监测设备，术中定位患者舌骨所在位置，并移动探头寻找甲状舌骨膜。最终在超声引导下，定位喉上神经内支所在位置。③神经阻滞：应用24 G，长5 cm穿刺针，内置1%利多卡因溶液（国药准字H41024779；规格：5 mL/瓶）。采用平面内穿刺技术，向患者喉上神经内支注射2 mL利多卡因；对侧神经阻滞方式相同。④全麻诱导及插管：在神经阻滞5 min后，全麻诱导插管，并依次注射如下药物：右美托咪定（国药准字H201833901；规格：2 mL∶200μg）：0.5 ug/kg，10 min内泵注完成；托烷司琼2 mg；丙泊酚1 mg/kg；舒芬太尼0.2 ug/kg；艾司氯胺酮（国药准字H20183219；规格：2 mL∶50 mg）0.2 mg/kg；苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg推注。3 min后在可视喉镜下插入气管导管。⑤术中维持：瑞芬太尼0.05 ug/（kg·min），持续静脉泵注；七氟烷0.4 mac，持续吸入给药。肌松药给药方式及剂量同上。

　　两组患者术中均给予血压及心率管理：若心率或血压波动值>基础值20%，则考虑镇静深度不足，需酌情增加七氟醚吸入浓度，以增强镇静深度。

　　1.4观察指标

　　①围术期收缩压：包括术前、T0（麻醉诱导后30 s时）、T1（气管插管即时）、T2（手术开始时）、T3（手术开始后20 min）、T4（手术结束时）、T5（气管拔管时）、T6（离开手术室时）共7个时间节点。②不同时点麻醉深度指数（Cerebral State Index,CSI）评分比较：分值范围是0~100分，数值越大表示麻醉深度越浅。当CSI在40~60时，被认为是适宜的临床麻醉深度。测量时间点包括T0、T1、T5、T6。T2、T3、T4因无法测量麻醉深度，故本研究未探究。③意识状态：借助意识状态评价量表量表评测，评分范围为1分（昏睡无法唤醒）~5分（反应迅速）[4]，比较拔管后10 min和拔管后1 h的意识状态。④拔管时间：从手术结束至拔除气道导管所用时间的比较。⑤认知功能：借助认知功能评价量表量表评估：按照0~30分赋分，分值越高认知功能水平越佳[5]。比较术前和拔管后1 h患者认知功能变化。⑥谵妄发生率：借助谵妄评定方法中文修订版[6]评价患者谵妄情况，若评分处于22分以上，则称之为患者有谵妄。比较术后谵妄发生率。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，收缩压水平、CSI评分、拔管时间、意识状态和功能评分为计量资料且经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，不同时间点数据比较采用多因素重复测量方差分析；谵妄发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者围术期收缩压水平对比

　　观察组各时间点收缩压水平均优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者不同时间点CSI评分对比

　　观察组在T0、T1、T5、T6时间点下CSI评分与对照组比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

　　2.3两组患者拔管时间对比

　　观察组拔管时间为（8.52±3.75）min，短于对照组的（16.21±4.42）min，差异有统计学意义（t=5.676，P<0.05）。

　　2.4两组患者术后意识状态及认知功能评分对比

　　观察组拔管后10 min、1 h意识状态评分均较高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。术前两组认知功能对比，差异无统计学意义（P>0.05）。拔管后1 h观察组认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.4两组患者谵妄发生率对比

　　观察组术后未发生谵妄，对照组术后出现4例（8%），差异有统计学意义(χ2=4.166，P=0.041）。

　　3讨论

　　据第七次人口普查相关数据显示，我国≥65岁以上人口占总人口数量的13.5%，相较于2010年上升了5.44%[7]。在老年患者中因骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折患者数量也在不断增加，临床上针对该病多采取经皮穿刺椎体成形术治疗，其具有着止痛效果确切、出血少及微创性高等诸多特点。但全身麻醉的患者术中需应用到阿片类麻醉药物治疗，≥65岁患者在进行麻醉用药时需考虑多方面因素，一方面要减少围术期不良反应发生率，另一方面还需保证镇静镇痛效果。本文在标准化阿片麻醉基础上，通过（超声引导下的双侧喉上神经阻滞+右美托咪定和小剂量艾司氯胺酮伍用+低阿片药物）的低阿片麻醉，获得了较为可观的麻醉效果。

　　本研究结果显示，观察组不同时间点麻醉深度CSI评分与对照组比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。这也说明了随着时间增加，即使降低阿片类麻醉药物应用，也可保证术中患者麻醉深度；从两组围术期血压变化角度看，表现为观察组T0（麻醉诱导后30 s时）、T1（气管插管即时）、T2（手术开始时）、T3（手术开始后20 min）、T4（手术结束时）、T5（气管拔管时）、T6（离开手术室时）这7个时间段血压水平均优于对照组（P均<0.05）。分析原因：本次干预时所采用超声引导下的双侧喉上神经阻滞，可减少气管插管对患者的疼痛刺激，进而减少术中所需应用阿片类药物用量；观察组舒芬太尼的诱导剂量为0.2 ug/kg，对照组则为观察组的2倍剂量（0.4 ug/kg）。避免了这类药物应用后对心血管系统产生影响，进而稳定患者术中血压水平[8-9]。术中所应用麻醉诱导药物艾司氯胺酮有较强的麻醉镇静效果，通过拮抗NMDA受体，有分离麻醉效果，从而减低患者术后谵妄发生率；右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，在达到镇静水平同时也易唤醒，将其在气管插管前应用，可减少插管时对患者心血管系统影响；虽然右美托咪定应用后可能产生如心动过缓等不良反应，但可在一定程度上被艾司氯胺酮的作用所对抗[10]。既往有研究显示，将小剂量艾司氯胺酮（0.1~0.3 mg/kg）与右美托咪定联合应用，可减少阿片类药物用量，降低患者术中血压变异性[11]。

　　本研究中则是观察组术中应用了瑞芬太尼0.05 ug/（kg·min）；对照组为其2倍[0.1 ug/（kg·min）]。最终结果显示，观察组干预后术中血压水平更稳定，且镇静效果更佳。分析原因：瑞芬太尼为当前临床麻醉时最常用的短效阿片类药物，具有着镇痛效果强，停药或减量后患者意识恢复清醒快的应用优势[12]。本研究中观察组拔管后10 min、拔管后1 h意识状态均较对照组佳，拔管后1h观察组认知功能水平较对照组佳（P均<0.05），也可证实减少阿片类药物应用，对患者术后意识恢复及认知功能改善效果显著。

　　综上所述，针对老年经皮穿刺椎体成形术，应用低阿片麻醉，术中镇静、稳定血压效果确切，对意识、认知功能影响小，还可降低术后并发症发生率，麻醉效果可满足老年人治疗需求。

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