【摘要】咳嗽变异性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊型哮喘。近年CVA发病率持续上升，影响人们正常的日常生活，西医常规治疗只能暂时缓解其症状，并不能完全治愈，致此病易复发，整体效果欠佳。中医治疗CVA有着丰富的治疗经验与悠久的历史。本文从CVA的病因病机、辨证分型和中医治疗等角度对CVA进行论述，为社区治疗提供理论依据。

　　【关键词】咳嗽变异性哮喘,病因病机,辨证

　　咳嗽变异性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊型哮喘。CVA主要临床诊断表现为持续反复地、以夜间较为明显地刺激性干咳，常伴咽痒、咽干，发病期间无明显呼吸喘促，有较为明显的气道高反应性[1]。CVA的诱发因素较多，如油烟、冷空气、辛辣刺激性气味等易直接诱发和加重咳嗽，而这些诱因并无诊断价值[2]。现研究发现导致或诱发CVA症状的因素与炎症反应、气道高反应及气道重塑相关。较多数CVA患者伴有过敏性鼻炎等过敏性疾病，部分患者虽已出现肺功能明显下降或者伴有一过性喘息症状，但其主要的临床表现仍为单一的持续性咳嗽。国内外研究显示，慢性咳嗽常见病因中CVA占比约1/3。CVA近年发病率持续升高，Fujimura[3]研究发现若CVA不给予治疗，则有发展成典型哮喘的趋势，影响日常生活。西医治疗主要以糖皮质激素及气管舒张剂对症治疗，只能暂时缓解[4]。其病程长，易复发，整体效果欠佳。中医古籍中并无此病记载，众多医家据其症状将其归为“咳嗽”范畴，本文从CVA的病因病机、辨证分型和中医治疗等角度对CVA进行论述。

　　1 CVA病因病机

　　1.1风邪为主

　　中医认为风邪是其发作时的主要病因，肺失宣肃为主要病机。《素问·生气通天论》中记载：“故风者，百病之始也。”《素问·太阴阳明论篇》中记载：“伤于风者上先受之。”肺的特性为：肺为娇脏，位在上焦，又称五脏之“华盖”，在体合皮，其华在毛，开窍于鼻；风为六淫之首，故风邪易侵袭肺系，郁闭肺气，肺失宣肃，而致肺气上逆作声，咳吐痰液。秦雯等[5]总结王有鹏教授研究的三焦论治，认为风邪侵犯肺腑是CVA发病的主要病因，风痰内结，气道不通是CVA的主要发病病机。李红等[6]通过临床观察疏风止咳汤治疗CVA，作者也认可风盛挛急是引起气道痉挛发为呛咳的病因，符合风邪“善行而数变”“其性轻扬”致病特点。

　　1.2寒邪为主

　　风的特性为：风邪易挟其他外邪侵袭机体，多见风寒袭肺；相关典籍中也曾记载，如《景岳全书·咳嗽》曰：“六气皆令人咳，风寒为主。”《诸病源候论》曰：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。寒主凝滞、收引，肺感寒邪，则发咳嗽；平素体弱或久羁之寒易耗伤肺阳，反复发作，迁延难愈。根据《苗青教授从寒论治咳嗽变异性哮喘经验及金沸止嗽散调控TRPA1机制研究》[7]，苗青教授提出寒留三焦理论从而论述CVA的病因病机，认为寒邪贯穿CVA始终，为临床提供诊疗依据。

　　1.3五脏为主

　　《难经》中记载：“形寒饮冷则伤肺”；脾为后天之本，气血生化之源，若脾土健旺，则肺金得其母濡养，呼吸有序，相反则母病及子，土不荣木，肺卫不固而易受外邪侵袭；正如《素问·咳论》中记载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。《医学心悟》曰：“咳嗽之因，属风寒者，十居其九，故初起必须发散”。钱星佳等[8]分析了从“风”论治CVA的病因病机理论框架，将风邪定在首位，寒、湿、火、燥诸邪依附于风而伤其五脏六腑；肖泓教授运用中医整体观，主张CVA从虚从痰论治，通过补肺益气固表以达正气存内，健脾化痰以达有形之痰可以排出、无形之痰无以化生，最终人体阴阳调和，脏腑经络气机顺畅，正气充足则病不发[9]。李竹英教授根据《医学三字经·咳嗽》中言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”主张肺主气之升降，肾主气之摄纳，故肺肾阴精阳气充足，则呼吸正常[10]。综上可知，因此本病病位在肺，多涉及脾、肾。

　　综上所述，肺在上焦，为五脏之华盖，最先受“风”“寒”两邪影响，因此可以认为CVA的主要病理基础是风邪、寒邪，不同病程阶段因久咳累积脏腑亦有肺脾两虚、肺肾两虚，其发病关键为风邪侵袭。

　　2 CVA辨证分型

　　王军等[11]通过计算机检索中国知网、万方、维普网、中国生物医学文献服务系统中涉及CVA证候或症状的相关文献，总结出CVA常见证候共有11种，如下：风邪、风挟寒、风挟热、风挟燥等外邪侵袭肺腑，痰热、痰湿、肝火、寒饮等内邪内生从而侵犯肺脏，还有因为平素体弱而导致的肺气虚、肺阴虚和肺脾气虚，各证候临床特征显著，可为临床辨证提供参考。别涛等[12]选取210例CVA患者作为研究对象，按照中医证候分型（风寒袭肺证、风热袭肺证、痰邪蕴肺证、肺脾肾虚证），采用分类与回归树（CART）决策树算法，经交叉验证，建立出CVA的决策树，证明其发作期以风寒袭肺为主要证型，病程日久、平素体弱或易感者多为肺脾肾虚证。黄少君等[13]调查了101例CVA患者，通过中医证候调查表及EpiData 3.0统计学方法，将CVA划分为“风邪犯肺证、肝火犯肺证、痰湿蕴肺证、肺气虚弱证”4个证型并认为上述证型在临床中最为常见。易桂生等[14]选取100例CVA患者进行中医证候分型，发现在CVA中比例最高的中医证型是风邪犯肺型。赵贵香等[15]通过检索建库的方式收集CVA的相关文献，应用统计分析法、证素关联分析法、症状隐结构分析法，最终得到包含风邪犯肺证在内的7个常见基础证候，为进一步的临床调查提供理论依据。在历年前辈对于CVA的相关研究基础上，提出在CVA的中医证型中风邪犯肺型最为常见，故研究此证型在社区临床应用更有价值。

　　3 CVA中医治疗

　　3.1中药治疗

　　现代众多医家各有陈述，龚艳玲等[16]选取60例CVA患者进行研究，对照组给予茶碱缓释片联合孟鲁司特钠片常规西药治疗，观察组经辨证论治后选用三拗汤合止嗽散治疗风寒袭肺证，二方联合运用，温润平和、祛风散寒，共奏定喘止咳、宣肺化痰之功效，治疗2周后，观察组的患者中医症候积分显著低于对照组，并且观察组不良反应发生率与复发率也明显低于对照组，治疗后的生活质量明显优于对照组。在《王庆国自拟痉咳速效方治疗咳嗽变异性哮喘经验采撷》，王庆国教授重视脏腑、气血的调理，运用自拟痉咳速效方，溯本归源，集数方之要，全方相合，升降调和、散收并用，以复肺司宣降之能，攻补兼施、寒温并进，以达祛邪扶正之效，对治疗CVA取得奇效[17]。朱森[18]对60例痰湿阻络型CVA患者行临床观察，对照组用孟鲁司特钠片处理，观察组用三子养亲汤治疗，试验组治疗有效率达到93.3%，高于对照组是76.6%，明显改善患者临床症状。黄少芳[19]选取63例CVA患者中医证属风邪犯肺证，分为联合和西医治疗两组，联合组在孟鲁斯特纳西医基础治疗上联合麻杏止嗽散有效率可达93.75%，复发率也只有6.25%，表明孟鲁斯特纳联合麻杏止嗽散可以更好地改善咳嗽发作的时间及复发情况。金律等[20]对70例CVA证属肺脾气虚证的患者在常规西药丙酸氟替卡松吸入气雾剂治疗上加以玉屏风散合人参五味子汤，治疗3个月后，发现患者的气道壁厚度与基底膜厚度、肺功能指标、炎症指标、中医症候积分等疗效指标均较治疗前改善，且优于常规西药治疗。

　　杨涵等[21]分析柴蜕颗粒对细胞因子的平衡调节作用，证明其可抑制丝裂原活化蛋白激酶/蛋白激酶B/核因子激活的B细胞的k-轻链增强（MAPK/Akt/NF-κB）信号通路活化作用，平衡细胞因子表达，从而有效改善患者的肺功能和咳嗽敏感性治疗CVA。李昀泽等[22]研究李国信教授的麻干平喘制剂，认为麻干平喘制剂中槲皮素、木犀草素、山柰酚、甘草查尔酮A等可能是治疗CVA的关键有效成分。付智慧等[23]观察麻杏石甘汤治疗CVA炎症大鼠的作用及机制，发现麻杏石甘汤抑制了炎症大鼠的信号通路，降低了气道炎症反应，减轻了肺组织损伤，为麻杏石甘汤临床用药提供理论依据。本院专家结合中医理论，以风邪犯肺、肺气郁闭为CVA基本病机，确立疏风散邪，行气宣肺为治疗原则结合新疆地方气候及中药的特点，在清代医家程国彭创立止嗽散经方基础上，加入蜜麻黄、苦杏仁、桑白皮，命名为麻杏桑止嗽散（蜜麻黄9 g，苦杏仁9 g，桑白皮15 g等药物）随症加减，临床应用于治疗CVA有效率达90%以上。

　　3.2其他中医特色治疗

　　李明等[24]研究发现以“六经病欲解时”为理论依据的小儿推拿治疗可有效改善CVA患儿机体免疫功能，减轻气道炎症反应。张炳添[25]选取80例CVA患者进行研究，治疗组予穴位贴敷治疗，内含药物有肉桂12 g，丁香16 g，川乌、草乌、乳香、没药各15 g等药物，通过混合打粉，用蜂蜜调制成膏状，敷于穴贴上并选用肺俞、脾俞、定喘、肾俞、天突5个穴位；联合小儿推拿治疗，从夏季初伏，直至末伏，该治疗方案可以使哮喘发作得到有效的控制，同时改善患者生活质量。魏巍等[26]研究针刺治疗肺脾气虚型CVA 66例患者，在布地奈德福莫特罗吸入治疗的基础上，联合采用俞募配穴法（双侧肺俞、中府、脾俞、章门、定喘穴），治疗8周以上，发现针刺治疗肺脾气虚证患者能够有效改善临床症状和肺功能，降低呼出气一氧化碳检测（FeNO）、免疫球蛋白E测定（总IgE）和嗜酸性粒细胞计数（EOS）的水平。邵智愚等[27]对46例证属风邪犯肺证的CVA患者采用无痛麦粒化脓灸在肺俞、膏肓、足三里穴位上进行施灸，治疗8周后，发现患者的EOS、白细胞介素-4（IL-4）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)显著降低。车启富等[28]运用宣肺止咳丸联合穴位注射治疗58例CVA患者，在改善患者症状、提高肺功能、降低炎症因子等方面有较好效果，且安全性较好。除具有中医特色的辨证方剂外，可联合针灸、推拿、穴位贴敷等中医特色治疗，在CVA的临床治疗中取得了奇效，值得在临床治疗中积极推广应用。

　　综上所述，中医总体上认为CVA的基本病因是感受风之邪，寒之邪，或内邪侵犯五脏，多数医家运用中医整体观念和辨证论治，以风邪犯肺、肺气郁闭为CVA基本病机，确立疏风散邪，行气宣肺为治疗原则，并以之为组方依据，同时结合中医针灸、穴位贴敷等方法，或联合西医常规治疗上为社区治疗CVA提供更好的临床思路与应用，中医治疗标本兼顾，能在改善症状的同时减轻长期激素使用所导致的多种副作用，且价格低廉易被患者接受，CVA患者应当尽早明确诊断，若早期积极治疗，可以缩短病程、减轻症状、降低复发或不再复发、提高患者的日常生活质量。

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