【摘要】目的：比较立体定向辅助下神经内镜与显微镜血肿清除术治疗老年高血压脑出血（HICH）患者的效果。方法：回顾性分析2019年1月至2023年12月该院收治的80例老年HICH患者的临床资料，根据治疗方法不同将其分为观察组和对照组各40例。观察组采用立体定向辅助下神经内镜血肿清除术治疗，对照组采用立体定向辅助下显微镜血肿清除术治疗，比较两组围术期指标（血肿清除率、血肿清除时间、术中出血量）水平，手术前后血清学指标[神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）]水平、神经功能缺损[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）]评分，术后3个月预后情况[格拉斯哥预后评分（GOS）]，以及术后3个月并发症发生率。结果：观察组血肿清除率高于对照组，血肿清除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后7d，两组NSE、GFAP水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7d、1个月，两组NIHSS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：立体定向辅助下神经内镜血肿清除术治疗老年HICH患者可改善围术期指标水平和预后，降低血清学指标水平和NIHSS评分，效果优于立体定向辅助下显微镜血肿清除术治疗。

　　【关键词】立体定向；神经内镜；显微镜；血肿清除术；老年；高血压脑出血；神经功能缺损

　　高血压脑出血（HICH）是由于长期高血压引起脑血管病变，当血压突然升高时导致脑血管壁破裂出血的疾病，可导致脑组织受损和神经功能障碍，在老年人群中较为常见[1]。开颅血肿清除术是治疗HICH患者的常用方法，能有效清除血肿，但手术创伤较大[2-3]。内镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，逐渐应用于颅内肿瘤、脑血管疾病等复杂疾病的治疗[4]。立体定向技术是一种微创手术辅助技术，通过高分辨率CT精确定位病变部位，便于后续手术操作[5]。本文比较立体定向辅助下神经内镜与显微镜血肿清除术治疗老年HICH患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2019年1月至2023年12月本院收治的80例老年HICH患者的临床资料。纳入标准：符合HICH诊断标准[6]；经CT检查确诊脑实质出血；年龄≥65岁；入院24 h内接受手术治疗。排除标准：由脑肿瘤、脑外伤、脑动脉炎等其他疾病引起的脑出血；合并心、肺、肝等重要脏器严重疾病；合并内分泌、凝血系统等严重疾病；发病前1个月内使用过抗凝、抗血小板药物。患者及家属了解本研究内容并自愿签署知情同意书。按照治疗方法的不同将其分为观察组和对照组各40例。观察组男23例，女17例；年龄65~84岁，平均（74.54±4.67）岁；出血量30~54 mL，平均（42.63±5.36）mL；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5~14分，平均（9.36±2.15）分；入院至手术时间8~23 h，平均（17.34±3.13）h；出血部位：基底节23例，颞顶部9例，枕顶叶8例。对照组男25例，女15例；年龄65~86岁，平均（75.12±5.04）岁；出血量29~54 mL，平均（41.47±6.25）mL；GCS评分5~14分，平均（9.58±2.03）分；入院至手术时间9~23 h，平均（18.32±2.57）h；出血部位：基底节26例，颞顶部8例，枕顶叶6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法观察组采用立体定向辅助下神经内镜血肿清除术治疗。术前精确规划框架安装位置和方向，局部麻醉后将脑立体定向仪（深圳安科高技术股份有限公司，国械注准20173014712，型号：ASA-602S）框架固定在患者头部，将4个金属尖钉分别呈对角位放在两侧前额与枕部头皮处，调整螺钉至框架与头部接触牢固，安装完毕后，使用立体定向系统自带的校准工具，确认框架位置正确与牢固，根据CT扫描定位血肿，选择血肿中心为手术靶点。患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，从头皮、颈部至耳部进行碘伏消毒，铺无菌巾，暴露手术区域。在冠状缝旁矢状线外侧约3 cm处作长3 cm的切口切开头皮，暴露颅骨后钻孔，直径约1.5 cm，切开硬脑膜，沿导向装置引入穿刺针至血肿腔，确认穿刺成功后，通过穿刺针路径置入神经外科内窥镜（Adeor Medical AG，国械注进20172066802，型号：NEC 30-146-3）至血肿中心，在神经内镜直视下，使用吸引器逐步清除血肿，并电凝止血，确认血肿清除完毕及完全止血，置入引流管，明胶海绵填塞骨孔，逐层缝合头皮，术毕。

　　对照组采用立体定向辅助下显微镜血肿清除术治疗。立体定向仪安装和CT扫描同观察组。患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，术区常规碘伏消毒，铺无菌巾，暴露手术区域，于冠状缝前方距离中线矢状面约3 cm处作长5~7 cm的切口切开头皮，牵拉以完全暴露颅骨表面。使用钻孔器在血肿侧额颞叶，避开功能区，建立直径2~4 cm的骨窗，切开硬脑膜和皮层，手术显微镜[徕卡显微系统（瑞士）有限公司，国械注进20152223371，型号：Leica M530 OHX]直视下采用吸引器逐步清除血肿，电凝止血，确认血肿清除完毕及完全止血。置入引流管，明胶海绵填塞骨孔，逐层缝合头皮，术毕。

　　两组术后均常规给予控制颅内压、预防感染等措施，抬高患者头部，仔细观察引流管排出液体的颜色和量，一旦发现异常情况，立即复查颅脑CT。

　　1.3观察指标（1）比较两组围术期指标水平，包括血肿清除率、血肿清除时间、术中出血量。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。（2）比较两组手术前后血清学指标水平。于术前、术后7 d采集患者空腹肘静脉血3 mL，以3000 r/min，半径12 cm，离心10 min，采用放射免疫分析法检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平，试剂盒购自上海生工生物工程股份有限公司。（3）比较两组手术前后神经功能缺损评分。于术前、术后1个月使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估[7]，共11个条目，总分0~42分，评分越高表明神经功能损伤越严重。（4）比较两组预后情况。术后3个月采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估，分为5级，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：大小便失禁、处于昏迷状态、生活依赖他人照顾；Ⅲ级：意识清醒但重度残疾，部分生活行为依赖他人照顾；Ⅳ级：具备基本自理能力；V级：存在轻度残疾，但可恢复正常生活[8]。（5）比较两组术后3个月并发症发生率。

　　1.4统计学方法应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围术期指标水平比较观察组血肿清除率高于对照组，血肿清除时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.2两组手术前后血清学指标水平比较术前，两组NSE、GFAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，两组NSE、GFAP水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

　　2.3两组手术前后神经功能缺损评分比较术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d、1个月，两组NIHSS评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.4两组预后情况比较观察组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　2.5两组术后3个月并发症发生率比较观察组并发症发生率为32.50%，对照组并发症发生率为52.50%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

　　3讨论

　　HICH可导致严重的神经功能损伤和障碍，且老年患者常伴有糖尿病、心血管疾病等多种基础疾病，恢复较慢。立体定向技术在神经外科手术中应用广泛，结合影像学检查可进行准确、精细定位，有利于手术操作[9]。

　　本研究结果显示，观察组血肿清除率高于对照组，血肿清除时间短于对照组，术中出血量少于对照组。分析原因为神经内镜血肿清除术的头皮切口长约3cm，骨孔直径约1.5 cm，创口小、精细度高，有助于减少术中出血量[10]。而显微镜血肿清除术手术创口相对较大，且术中需切开脑组织，增加术中出血量，延长血肿清除时间。

　　NSE水平可用于评估神经元的损伤程度，GFAP水平与脑组织的损伤和炎症反应相关，可反映胶质细胞的激活和损伤程度。本研究结果同时显示，观察组术后7 d、1个月NSE和GFAP水平均低于对照组，预后情况优于对照组。分析原因为神经内镜血肿清除术通过构建通道置入血肿腔，直视下清除血肿更彻底，同时减轻了对正常脑组织的损伤，促进术后神经功能的恢复，改善患者预后[11]。本研究结果还显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。提示两种术式的安全性相当。神经内镜血肿清除术具有微创性、血肿清除率高、术后神经功能恢复较好等优势，但手术操作难度较大。显微镜血肿清除术尽管在血肿清除效果上不如前者，但其手术路径清晰，适用于更大范围的血肿清除。因此，临床可根据患者具体情况选择合适术式。

　　综上所述，立体定向辅助下神经内镜血肿清除术治疗老年HICH患者可改善围术期指标水平和预后，降低血清学指标水平和NIHSS评分，效果优于立体定向辅助下显微镜血肿清除术治疗。

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