[摘要]目的对比分析超声引导下胸椎旁神经阻滞和前锯肌神经阻滞对于胸腔镜肺部手术后的镇痛效果。方法回顾性选取2022年1月—2023年10月在内蒙古乌兰察布市中心医院行胸腔镜下肺部手术的80例患者的临床资料，以不同的麻醉方式分组，对照组40例采取胸椎旁神经阻滞，研究组40例则采取前锯肌神经阻滞，对比两组麻醉效果、术后镇痛效果。结果两组术后2 h静息、咳嗽状态下的视觉模拟疼痛评分对比，差异无统计学意义（P均>0.05），术后12 h研究组静息时（3.74±0.42）分、咳嗽状态下（4.11±0.45）分均低于对照组的（4.15±0.54）分、（5.78±0.88）分，差异有统计学意义（t=3.790、10.686，P均<0.05）；研究组镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论在胸腔镜下肺部手术过程中，麻醉方式采取超声引导下进行的前锯肌神经阻滞，麻醉效果较胸椎旁神经阻滞更好，且术后镇痛持续时间长，患者疼痛程度低。

　　[关键词]胸腔镜手术；胸椎旁神经阻滞；前锯肌神经阻滞；镇痛

　　胸腔镜技术目前在临床发展迅速，所用到的器械不断更新，广泛在胸外科的各个领域应用。但胸腔镜即便是微创手术，患者依然存在创伤和疼痛，有效的围术期麻醉方式不仅可以将术后镇痛时间延长，提升镇痛效果，还能减少阿片类药物的使用量。胸外科手术麻醉主要以静脉麻醉与胸段硬膜外镇痛、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌阻滞等区域阻滞相结合的方式来达到确切的麻醉、术后镇痛效果[1]。胸椎旁神经阻滞是近年来胸外科手术的首选术后镇痛方式，而前锯肌阻滞是一种新型筋膜间隙阻滞技术，因操作相对简便，穿刺安全性高，已经在临床广泛应用[2]，这两种方式在超声的引导下均具有定位准确的优势，如何选择已成为临床研究的热点。本研究旨在对比分析超声引导下胸椎旁神经阻滞和前锯肌神经阻滞对于胸腔镜下肺部手术术后镇痛的疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2022年1月—2023年10月在内蒙古乌兰察布市中心医院行胸腔镜下肺部手术的80例患者的临床资料，以不同的麻醉方式分为对照组和研究组，各40例。对照组中男21例，女19例；年龄31~72岁，平均（58.12±2.13）岁。研究组中男23例，女17例；年龄29~71岁，平均（58.34±1.88）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：选择的病历资料属于胸腔镜下肺部手术；术中的麻醉方式符合研究内容。

　　排除标准：病历资料不完整者；同时合并其他严重脏器类、系统类疾病者。

　　1.3方法

　　术前常规禁食、水，进手术室后立即开通静脉通路，对患者进行心电图、动脉血压、血氧饱和度的监测。诱导麻醉：两组均采用丙泊酚（国药准字H20123137；规格：2 mg）2~3 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20054256；规格：5 mL）0.4 mg/kg、维库溴铵（国药准字H20083096；规格：4 mg）0.6 mg/kg，置双腔支气管导管进行机械通气。

　　对照组采取胸椎旁神经阻滞：术前、后正中线放置探针，在B超指导下寻找第7颈椎棘突，清楚地显示横突、肋横突韧带、胸膜及胸椎棘突突破壁而出的空隙。用0.5%的罗哌卡因（国药准字H20090048，规格：10 mL）20 mL注入后，观察到药物在椎体周围的空隙中弥散，并有胸膜下压的征象。

　　研究组则采取前锯肌神经阻滞：术中腋中线第5肋间的背阔肌、前锯肌的图像均能清楚地显示。探针在平面上推进，20 mL的浓度为0.5%的罗哌卡因后，药物在筋膜间隙中扩散。

　　麻醉维持：两应用丙泊酚4~12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（国药准字H20030198；规格：1 mg）0.05~0.2 mg/（kg·min），间歇口服顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060926；规格：0.02 mg）0~0.2 mg/kg，以维持肌肉松弛。两组术后30 min给予托烷司琼（国药准字H20052253；规格：5 mg）5 mg肌注，术毕撤麻，送回复苏室。术后予以自控镇痛泵（0.9%氯化钠溶液100 mL＋托烷司琼5 mg＋舒芬太尼125μg）镇痛，按压1次3 mL。

　　1.4观察指标

　　①评估术后镇痛效果。记录术后麻醉持续时间、48 h静脉泵按压次数[3]。

　　②疼痛程度。术后2、12 h对患者进行静息、咳嗽状态下疼痛程度评估，工具选择视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）量表，0~10分，分值增加则疼痛加重[4]。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，疼痛评分、镇痛效果为计量资料且经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者不同时间VAS评分对比

　　两组术后2 h静息、咳嗽状态下的视觉模拟疼痛评分对比，差异无统计学意义（P均>0.05），术后12 h研究组静息时、咳嗽状态下评分均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　　2.2两组患者镇痛效果对比

　　研究组镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

　　3讨论

　　胸腔镜肺部手术会导致患者程度不一的术后急性疼痛，甚至因为疼痛抑制咳嗽反射进而出现肺不张、肺部感染这些并发症[5-6]。剧烈的疼痛可激发机体的应激反应，引起病理、生理上的改变，对术后康复和预后的影响深远，因此，胸腔镜肺部手术制定安全、有效的术后镇痛方案意义重大[7]。一种理想的镇痛方式应该同时具备镇痛效果持久、操作简捷以及良好的可控性。目前临床上对于胸腔镜患者的术后疼痛，提倡使用以阿片类药物为主的静脉镇痛方式，但是因为患者的个体差别很大，所以要获得良好的镇痛结果，就需要增加阿片类的用量，这会使患者的恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用增加[8-9]。

　　超声引导下胸旁神经阻滞是在超声指导下向胸段椎旁腔注射局麻药，封闭肋间神经背支、腹支、交通支和交感干，达到对患肢及交感神经的抑制作用。然而，胸旁路神经阻断并不适用于留置导管来达到持续性镇痛的目的，且操作时较为复杂，对麻醉医师的技术水平有较高的要求，一旦操作不当会发生气胸、穿刺胸膜、血管及神经损伤等问题[10]。前锯肌神经阻滞是一种新颖的胸壁阻断方法，30 min后前、外、后胸壁均能被完全覆盖，并能达到T2~T9，其与肩胛下角浅层肌肉呈一定夹角，并与表层的背阔肌构成了前锯肌面，对胸壁起到了很好的保护作用[11]。本研究中两组术后2 h静息、咳嗽状态下VAS评分比较，差异无统计学意义（P均>0.05），表明两种神经阻滞在短期镇痛效果均良好，而术后12 h静息时研究组（3.74±0.42）分、对照组（4.15±0.54）分，咳嗽状态下研究组（4.11±0.45）分、对照组（5.78±0.88）分，研究组VAS评分低于对照组，且研究组镇痛泵按压次数低于对照组（P均<0.05），则表明超声精准的引导下，前锯肌神经阻滞镇痛持续时间长，可有效降低患者的术后疼痛。此结果与闵鑫等[12]的研究结果基本一致，该研究结果中，术后12 h，前锯肌平面阻滞组患者静息和咳嗽状态下的VAS评分为（1.73±0.43）分、（2.14±0.75）分，均低于同状态下的胸椎旁神经阻滞组（2.89±0.64）分、（2.95±0.93）分（P均<0.05）。由此可证，胸腔镜手术中两种方式均对术后镇痛有效，但前锯肌神经阻滞所采取的预防性镇痛起效更快，可以尽早降低手术应激和机体中枢敏化作用，患者痛觉阈值高。胸外科手术的效果与麻醉质量的好坏有着重要的关联，麻醉的起效时间与术后麻醉恢复时间是影响患者病情的重要因素，而前锯肌神经阻滞是在前锯肌筋膜间隙注药，超声下可清晰显针，降低了穿刺难度，缩短了穿刺注药时间，麻醉起效快，提升了手术效果[13-15]。

　　综上所述，在胸腔镜下肺部手术过程中，麻醉方式采取超声引导下进行的前锯肌神经阻滞，麻醉效果较胸椎旁神经阻滞更好，且术后镇痛持续时间长，患者疼痛程度低。

　[参考文献]

　　[1]郑永锋,丁国文,任正兵,等.超声引导胸椎旁神经阻滞和前锯肌阻滞用于保留自主呼吸胸腔镜手术的比较[J].江苏大学学报:医学版,2019,29(6):520-523,527.

　　[2]孔宪刚,魏育涛,刘曼曼,等.前锯肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞在非插管胸腔镜手术中的应用效果比较[J].中国医刊,2023,58(12):1365-1369.

　　[3]李曼,张树峰.超声引导下前锯肌平面阻滞在胸腔镜手术中的应用[J].河北北方学院学报:自然科学版,2023,39(10):49-52.

　　[4]鲁清,程元骏,周孟虎.前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞在胸腔镜手术中的麻醉效果及对疼痛因子的影响[J].中国现代医学杂志,2023,33(3):87-92.

　　[5]刘竞,胡杰.超声引导下SAPB与TPVB对胸腔镜下肺叶切除术后镇痛效果的比较[J].医学综述,2021,27(10):2066-2070.

　　[6]江山,孙杨.超声引导下椎旁神经阻滞和改良前锯肌阻滞对单孔胸腔镜手术围手术期镇痛效果的比较[J].东南大学学报:医学版,2021,40(6):778-784.

　　[7]胡阳,张丽丽,张野.超声引导下竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者应激反应和镇痛效果的比较[J].天津医药,2023,51(10):1126-1130.

　　[8]邹佳芮,康鸿哲,霍晓蓓.超声下前锯肌平面阻滞在胸腔镜肺大泡手术中的应用[J].中国当代医药,2021,28(2):123-125,129.

　　[9]黄鹤,张熙哲,乔青,等.超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2019(5):565-567.

　　[10]林宗耀,阮奶铃.超声引导下前锯肌平面阻滞与胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果对比[J].临床医学,2022,42(12):45-47.

　　[11]张隆盛,林旭林,张欢楷,等.前锯肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志,2019,35(1):47-51.

　　[12]闵鑫,周仕彬,樊雅玲.前锯肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者术后镇痛效果及炎症反应的影响[J].临床和实验医学杂志,2021,20(13):1415-1419.

　　[13]李华天.超声引导菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量的影响[J].智慧健康,2022,8(31):155-158,162.

　　[14]周裕凯,游星,余茹,等.超声引导菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术后麻醉恢复质量的影响[J].川北医学院学报,2021,36(12):1649-1652,1662.

　　[15]路敏,杨静,孙婧婧,等.椎旁神经阻滞与前锯肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术的效果[J].腹腔镜外科杂志,2023,28(5):377-381.