摘要：目的分析舒芬太尼联合纳布啡对全膝关节置换术后疼痛、应激反应的影响。方法选取2021年1月—2022年6月在本院行单侧全膝关节置换手术的患者80例作为研究对象，按照舒芬太尼使用剂量的不同将其分为对照组、低剂量组（0.6mg/kg）、中剂量组（1.0mg/kg）和高剂量组（1.4mg/kg），每组20例。对比四组患者不同时间疼痛情况以及应激反应指标。结果术后T1、T2、T3、T4和T5组VAS评分依次降低，其中高剂量组每个时间段VAS评分均低于中剂量组，中剂量组每个时间段VAS评分低于小剂量组，对照组VAS评分最高（P<0.05）；麻醉前四组CRP、COR、CD4+、CD8+水平差异无统计学意义（P>0.05）；术后12h四组CRP、COR均升高，CD4+、CD8+水平均降低，且高剂量组的CRP、COR以及CD8+均低于其他组；高剂量组CD4+水平高于其他组（P<0.05）。结论纳布啡1.4mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg可有效减少全膝关节置换术后患者疼痛，改善应激反应指标。

　　关键词：舒芬太尼；纳布啡；全膝关节置换术；疼痛；应激反应

　　0引言

　　全膝关节置换术是治疗严重膝关节损伤的有效手段，对于接受该手术的患者，围手术期的止痛方案通常包括静脉镇痛、连续股神经阻滞、硬膜外镇痛、关节局部药物注射镇痛及静脉患者自控镇痛等多重方式，旨在全面且高效地缓解患者的疼痛感，促进术后恢复[1-2]。然而，至目前为止，尚未有一种既能确保良好镇痛效果又具备较低不良反应风险的镇痛方案，因此，迫切需求研发一种能够满足患者术后镇痛需求，同时减少不良反应的镇痛药物。

　　舒芬太尼作为一种高度亲脂性的阿片类芬太尼类似物，尽管具备一定的镇痛效果，但可能增加低氧血症与呼吸暂停的风险，并可能引发恶心、呕吐等不良反应，且存在剂量依赖性。纳布啡作为一种混合阿片类激动剂－拮抗剂，其镇痛效果与吗啡相近，已被证实可有效治疗围手术期疼痛[3]。目前，舒芬太尼与纳布啡的联合使用多见于子宫肌瘤、剖宫产以及腹腔镜肝切除术后患者的治疗，而在全膝关节置换术后患者中的应用研究较少。基于此，本研究探讨了不同剂量纳布啡联合舒芬太尼应用于全膝关节置换术患者的镇痛中对患者术后疼痛及应激反应的影响，以期改善临床治疗效果，现报告如下。

　　1资料与方法

       1.1一般资料

　　选取2021年1月—2022年6月在本院择期行单侧全膝关节置换手术的患者80例作为研究对象，按照使用剂量的不同将其分为对照组、低剂量组、中剂量组和高剂量组，每组20例。对照组：男11例，女9例；年龄为50~79岁，平均（65.12±4.23）岁。低剂量组：男12例，女8例；年龄为50~79岁，平均（65.32±4.03）岁。中剂量组：男9例，女11例；年龄为50~79岁，平均（65.46±4.32）岁。高剂量：男10例，女10例；年龄为50~79岁，平均（64.98±4.33）岁。四组患者一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

　　1.2纳入与排除标准1.2.1纳入标准

　　①符合美国风湿病协会制定的《膝关节骨关节炎的诊断标准》[8]，明确诊断为骨关节炎者且主要表现为单侧症状；②单侧的膝关节慢性疼痛且伴关节功能障碍，经过保守治疗无效者；③患者及家属知情并已签署同意书。

　　1.2.2排除标准

　　①合并重度肝肾功能不全或糖尿病者；②有中风或神经系统疾病史者；③正在接受阿片类或固醇类药物治疗者。

　　1.3治疗方法

　　四组患者均采用腰麻硬膜外联合阻滞麻醉的方法。所有患者术前30min均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。进入手术室后，常规开放患者前臂最大静脉通路，注射复方乳酸钠林格氏液10ml·kg-1·h-1，并持续鼻导管吸氧（2L/min）。手术均由有丰富经历的高年资副高以上医生完成，以前正中切口和内侧髌骨旁入路，以全膝关节假体骨固定。术毕全部采用患者自控静脉镇痛泵镇痛：给予对照组舒芬太尼1.0μg/kg；给予低剂量组纳布啡0.6mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg；给予中剂量组纳布啡1.0mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg；给予高剂量组纳布啡1.4mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg。

　　1.4观察指标

       1.4.1疼痛情况

　　分别于术后8h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）和72h（T5）采用视觉模拟疼痛评分量表（visual analogue scale,VAS）对患者的疼痛情况进行评价，该量表分数范围为0~10分，分值越高说明患者术后疼痛越严重。

　　1.4.2应激反应

　　分别于麻醉前以及术后12h抽取四组患者的外周静脉血，采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，采用化学发光免疫分析法检测血清游离皮质醇（cortisol,COR）水平，采用流式细胞仪（美国BD公司FACS）检测T淋巴细胞亚群（包括CD4+、CD8+）水平。

　　1.5统计学方法

　　用SPSS 22.0处理数据,计量资料用均数±标准差（x—±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n(%)]表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1四组患者VAS评分对比

　　术后T1、T2、T3、T4和T5高剂量组VAS评分均低于中剂量组，中剂量组低于小剂量组，对照组VAS评分最高，组间差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

　　2.2四组患者应激水平比较

　　术后12h四组CRP、COR均升高，CD4+、CD8+水平均降低，且高剂量组的CRP、COR以及CD8+均低于其他组；高剂量组CD4+水平高于其他组，组间差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

　　3讨论

　　有研究表明，对行全膝关节置换的患者进行术后静脉自控镇痛，可降低并发症的发生。舒芬太尼、纳布啡均为临床上静脉自控镇痛较为常用的镇痛药物。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，镇痛效果是芬太尼的6倍；纳布啡为阿片受体激动拮抗药,为一种阿片类生物碱的半合成衍生物，为纯κ受体激动药，具有较好的镇痛作用[4]。

　　本研究结果表明，术后T1、T2、T3、T4和T5高剂量组VAS评分均低于中剂量组，中剂量组低于小剂量组，对照组VAS评分最高（P<0.05）。说明纳布啡1.4mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg可有效降低患者的术后疼痛，可能是由于小、中剂量的舒芬太尼联合纳布啡尚未达到有效剂量，无法充分发挥镇痛作用[5]。术后12h 4组CRP、COR均升高，CD4+、CD8+水平均降低，且高剂量组的CRP、COR以及CD8+均低于其他组；高剂量组CD4+水平高于其他组（P<0.05）。CD4+是辅助T细胞，可协助B细胞产生抗体并辅助其他细胞进行免疫应答，CD8+是细胞毒性T细胞，可抑制B细胞产生抗体和抑制其他细胞发挥免疫功能。在正常机体，CD4+、CD8+淋巴细胞亚群之间处于平衡状态，共同维持着机体正常的免疫功能，术后疼痛可增强炎症反应，使CD4+水平降低、CD8+水平升高，而舒芬太尼联合纳布啡可有效抑制炎症反应，使CD4+水平升高，CD8+降低[6]。舒芬太尼与纳布啡联合给药后不会增加患者的心脏负荷，也无明显的血流动力学不良反应，安全性高，可减少舒芬太尼的使用剂量，且当纳布啡为1.4mg/kg、舒芬太尼为1.0μg/kg作用最佳。

　　综上所述，纳布啡1.4mg/kg+舒芬太尼1.0μg/kg可有效减少全膝关节置换术后患者疼痛，改善应激反应指标。

　参考文献

　　[1]杨小亮,刘月江.不同剂量纳布啡复合舒芬太尼对子宫肌瘤术患者疼痛介质及血流动力学的影响[J].中国计划生育学杂志,2023,31(2):330-334.

　　[2]单鹏程,胡佩岩,何名江,等.髌股关节置换与全膝关节置换治疗髌股关节骨关节炎的近期疗效比较[J].中国中医骨伤科杂志,2022,30(11):44-48,53.

　　[3]翁方泽,吴维,朱岭,等.纳布啡超前镇痛模式在腹腔镜肝部分切除手术中的临床应用效果探究[J].江汉大学学报(自然科学版),2022,50(5):69-74.

　　[4]李玉梅,赵文莉,程鹏.不同剂量纳布啡联合舒芬太尼在妇科腹腔镜手术术后镇痛的安全性分析[J].中国药物滥用防治杂志,2022,28(9):1292-1294,1303.

　　[5]谢广晨.纳布啡联合舒芬太尼对全髋关节置换术患者镇痛评分、镇静评分的影响[J].系统医学,2022,7(7):47-51.

　　[6]王发光.用纳布啡联合舒芬太尼对接受全髋关节置换术后的老年股骨颈骨折患者进行静脉自控镇痛的效果[J].当代医药论丛,2020,18(6):153-155.