【摘要】目的：观察腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者的效果。方法：回顾性分析2018年8月至2023年8月该院收治的105例肝内胆管结石患者的临床资料，根据手术方法不同将其分为对照组52例与观察组53例。对照组行开腹胆总管切开取石术联合肝叶切除术治疗，观察组行腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗。比较两组结石清除率，围术期指标（手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间）水平，术后不同时间（术后1、3、5 d）疼痛[视觉模拟评分法（VAS）]评分，手术前后应激指标[皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）]水平，以及并发症发生率。结果：观察组结石清除率为94.34%（50/53），高于对照组的73.08%（38/52），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后1、3、5 d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d，两组Cor、E水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为3.77%（2/53），低于对照组的19.23%（10/52），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者可提高结石清除率，改善围术期指标水平，降低术后疼痛评分、应激指标水平和并发症发生率，效果优于开腹胆总管切开取石术联合肝叶切除术治疗。

　　【关键词】肝内胆管结石；腹腔镜；胆道镜；钬激光碎石术；肝叶切除术；结石清除率；疼痛

　　肝内胆管结石主要由胆道感染、胆汁淤积等引起，患者表现为上腹痛、寒战、高热等症状，严重者可引起感染性休克[1-2]。目前主要采用手术治疗，传统术式有肝叶切除术、胆管切开取石术等，但创伤较大，患者术后恢复缓慢，且易残留结石，复发风险较高。钬激光碎石术具有微创的特点，在碎石的同时可减轻对周围组织的损伤，已广泛应用于前列腺增生、肾结石、输尿管结石等疾病的治疗[3-4]。本文观察腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2018年8月至2023年8月本院收治的105例肝内胆管结石患者的临床资料。纳入标准：符合肝内胆管结石诊断标准[5]；符合手术指征；临床资料完整。排除标准：既往有腹部手术史；存在非结石因素导致的肝损伤；合并精神疾病；合并凝血功能障碍；合并感染性疾病。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书。根据手术方法不同将其分为对照组52例与观察组53例。对照组男27例，女25例；年龄37~63岁，平均（52.19±6.97）岁；结石直径4.6~17.3 mm，平均（12.25±3.73）mm；Tsunoda分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型17例。观察组男29例，女24例；年龄35~64岁，平均（52.71±7.13）岁；结石直径4.3~17.6 mm，平均（12.51±3.69）mm；Tsunoda分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型17例，Ⅲ型15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法对照组行开腹胆总管切开取石术联合肝叶切除术治疗。协助患者取仰卧位，进行全身麻醉，常规消毒、铺巾，于右上腹作切口，切开皮肤和皮下组织，游离胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊后在胆总管前壁作一长约2 cm的切口，取出大块结石，使用生理盐水冲洗胆道，之后置入胆道镜，将胆总管内残余结石取出，冲洗胆管，对于难以取净的肝或肝外叶结石、肝叶内胆管有明显萎缩或纤维化、存在无法解决的肝内胆管出血或肝胆管梗阻且合并梗阻部位慢性肝脓肿等情况，需切除部分肝叶，放置引流管，缝合切口。

　　观察组行腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗。协助患者取头高脚低位，麻醉方式同对照组，采用4孔法建立人工气腹，维持气腹压力13~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜，解剖胆囊三角，暴露胆总管，在胆总管前壁作一长约1.5 cm的切口，置入胆道镜，观察肝内外胆管，利用网篮将小块结石取出，之后将钬激光光导纤维（无锡市大华激光设备有限公司，国械注准20163012110，型号：DHL-1-A）置入肝内胆管，使用钬激光粉碎胆管内结石，设置激光功率为10 W、脉冲能量为1.5 J/P、脉冲率为10 P/s，具体数值根据结石大小、硬度等进行调节，并使用鞘管将粉碎物吸出，冲洗胆管后切除部分肝叶，肝叶切除标准同对照组，床旁超声检查显示无残余结石后，放置引流管，缝合切口。

　　两组术后均进行常规抗感染治疗。

　　1.3观察指标（1）比较两组结石清除率。术后1个月，进行胆道造影，若无残留结石或残留结石直径≤4 mm表示结石清除。（2）比较两组围术期指标水平，包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间。（3）比较两组术后不同时间疼痛评分。术后1、3、5 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分0~10分，评分越高表明疼痛越严重。（4）比较两组手术前后应激指标水平。术前和术后3 d，采集患者空腹静脉血5 mL，常规离心后取血清，采用化学发光法测定皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）水平。（5）比较两组并发症发生率。

　　1.4统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组结石清除率比较观察组结石清除率为94.34%（50/53），高于对照组的73.08%（38/52），差异有统计学意义(χ2=8.745，P=0.003）。

　　2.2两组围术期指标水平比较观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.3两组术后不同时间疼痛评分比较术后1、3、5 d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.4两组手术前后应激指标水平比较术前，两组Cor、E水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组Cor、E水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.5两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为3.77%（2/53），低于对照组的19.23%（10/52），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　3讨论

　　肝内胆管结石患者可并发营养不良、低蛋白血症等疾病，需及时手术清除结石[6]。传统开腹胆总管切开取石术联合肝叶切除术存在创伤大、结石清除效果不理想等问题[7]。

　　钬激光具有较好的切割能力，可瞬间汽化结石内的水分使其崩解，在肾结石、输尿管结石等领域广泛运用[8]。本研究结果显示，观察组结石清除率高于对照组。分析原因为肝内胆管解剖结构复杂，采用胆总管切开取石难度较大，而钬激光可通过“钻孔效应”，将结石汽化为细小碎粒，使之易于排出体外，因此患者的结石清除率较高[9]。

　　本研究结果同时显示，观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组。分析原因为相较开腹术式，腹腔镜术式切口小，患者术中出血量较少；且经胆道镜可直接观察到结石位置，并使用钬激光进行碎石，可提高结石清除效率，缩短手术时间；经钬激光碎石后，铸型结石、嵌顿结石等难于取出的结石数量减少，肝叶切除部分缩小，可减轻对机体的损伤，因此患者胃肠功能恢复时间、住院时间均较短[10]。

　　本研究结果还显示，观察组术后1、3、5 d VAS评分和术后3 d Cor、E水平均低于对照组。分析原因为胆道镜钬激光碎石时，胆管周围组织的损伤较小，且切除的肝组织较少，因此患者术后疼痛感较轻，应激指标水平较低。本研究结果又显示，观察组并发症发生率低于对照组。分析原因为钬激光碎石术中结石粉碎颗粒较小，可避免结石残留引起的胆道感染；且在胆管上的切口较小，可避免缝合不当引起的胆管狭窄、胆漏等并发症发生。

　　综上所述，腹腔镜胆道镜钬激光碎石术联合肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者可提高结石清除率，改善围术期指标水平，降低术后疼痛评分、应激指标水平和并发症发生率，效果优于开腹胆总管切开取石术联合肝叶切除术治疗。

　　参考文献

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　　[8]张杨，寇艳，徐春梅.左半肝切除术联合胆道镜治疗对复杂肝内胆管结石患者应激反应肝功能的影响研究[J].河北医学，2022，28（10）：1696-1701.

　　[9]刘俊良.腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术对胆管结石患者应激反应的影响[J].实用中西医结合临床，2022，22（18）：20-22.

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