摘要：脑出血是致死率和致残率较高的一种临床性危重急症，发病时若抢救不及时，患者会有生命危险。因此，研究可能诱发脑出血的危险因素对脑出血的预防和治疗有重要帮助。近年来，越来越多的专家学者投身于针对脑出血危险因素的研究工作。目前，学术界公认的脑出血疾病危险因素包括高血压、脑血管畸形、颅内动脉瘤以及血液疾病等。此外，还有一些脑出血疾病的危险因素仍未得到充分认识，且这些危险因素的致病机制有待进一步研究。本文重点分析了脑出血疾病危险因素的类型，并对这些危险因素的研究现状进行了综述，旨在从理论层面为脑出血疾病的防治提供有益参考。

　　关键词：脑出血；危险因素；研究进展

　　0引言

　　我国脑出血发病率较高，且随着老龄化进程的加快，近年来这项数据呈现逐年增长趋势，患者群体也开始趋年轻化。因此，脑出血疾病的治疗和预防已成为社会公众的关注热点及医疗领域的重点研究方向。在疾病临床治疗中，研究诱发脑出血的危险因素具有重要意义，需要科研人员的不断探究。

　　1诱发脑出血的危险因素

　　1.1脑白质疏松

　　脑白质疏松是一种由于脑缺血所导致的神经传导纤维脱髓鞘疾病，易在糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等患者中发生，表现为白质纤维的疏松，患者常伴有认知功能障碍、反应迟钝等[1]。根据现代医学的相关研究，脑白质疏松在脑出血中的发病机制源于白质缺血，当深部白质从穿支动脉所得供血减少、血流降低时，就易产生白质缺血，导致一些血管炎性因子得到释放，受这些炎性因子影响，血管内皮和血管壁会受到不同程度的损伤，以致加大了脑出血风险[2]。在对急性缺血性脑卒中患者进行研究时发现，合并脑白质疏松患者接受溶栓治疗之后更易出现颅内出血事件，说明脑白质疏松是颅内出血的高风险因素。Sykora[3]等对脑白质疏松与脑室扩大、血肿等脑出血症状的关系进行了研究，发现二者相关性不大，但脑白质疏松会影响患者的预后情况，且与患者发病90d后的不良预后相关性良好(OR=1.4，95%CI=1.1～1.8)，这又说明脑白质疏松会对脑出血产生间接影响。此外，脑白质疏松还与颈动脉内中膜增厚密切相关，进而会诱发动脉粥样硬化，从而产生脑血管疾病，如脑出血等。这一研究结果也再次表明脑白质疏松对脑出血有一定影响。

　　1.2偏头痛

　　偏头痛属神经系统疾病，其显著特点是反复发作。心脑血管疾病患者往往伴有偏头痛。同时，患者若处于情绪低落状态或睡眠质量不好时，也易产生偏头痛，主要表现为搏动性以及中重度偏侧头痛[4]。有资料显示，先兆偏头痛等偏头痛症状可在较大程度上增加脑出血的患病风险，关于其在脑出血中的发病机制目前已有多个研究方向，比较具有代表性的是皮质扩散性抑制学说。皮质扩散性抑制学说主张皮质刺激会降低患者的枕部电活动，从而影响血液在脑部的流动速度和流动状态，进而产生局部充血，造成血流阻塞，经后续血流的多次灌注会导致血管损伤加重，从而产生出血风险[5]。该学说还因关注到了三叉神经的损伤机制而受到学术界的普遍认可，主要阐述了一些感受器经激活后会释放产生伤害血管内皮的炎性介质，从而造成血管扩张，导致蛋白从血管渗出[6]。这些炎性介质，如P物质、细胞因子等还会抑制血小板发挥作用，削弱了其凝血功能，进而加大了脑出血风险。偏头痛有时还由家族基因遗传引发，特别是以四肢无力为主要表现的家族性偏瘫型偏头痛。根据现代医院的论证研究，家族性偏瘫型偏头痛属于常染色体遗传病的一种，致病基因包括SCN1A、ATP1A2以及CACNA1A。在这些基因的作用下，神经递质分泌增多，使脑组织神经更加活跃，细胞介质和离子功能都受到很大改变，并给血管带来相应损伤，因此增加了脑出血风险。

　　1.3血液透析

　　肾病较为严重的患者，如患有肾衰竭等，需要接受长期的血液透析治疗，在此过程中患者可能会发生一系列的心脑血管并发症，其中比较常见也比较严重的一种并发症即为脑出血，另还有头痛、感染、心律失常和低血压等。上述情况可促使血浆肾素活性提升的水钠潴留较易在慢性肾衰竭疾病患者群体中发生，从而诱发比较顽固的高血压症。这种顽固性高血压和因血管损伤造成的脂质代谢紊乱一起增加了患者动脉粥样硬化发生风险，导致其血管更加脆弱，在血压剧烈波动下极易产生脑出血症状[7]。患者在长期的血液透析治疗中，持续使用抗凝药物会影响机体的凝血功能，造成肾性贫血和血小板功能障碍，增加了脑出血风险。另有研究表明，在无脑卒中透析患者中，颅内出血与脑微出血相关性良好。

　　1.4肠道菌群

　　现代医院相关的研究证实，动脉粥样硬化患者肠道菌群也会产生相应的变化，其中内柯林斯菌属会增多，罗氏菌属会减少。根据临床医学的观点，除肥胖病、高血压等与肠道菌群息息相关之外，一些心脑血管疾病的产生与肠道菌群也存在密切关系，动脉粥样硬化患者体内肠道菌群的改变就是很好的证明[8]。随着动脉粥样硬化的加重，脑出血发病率也随之提升，因此肠道菌群也成为脑出血的危险因素之一。分析动脉粥样硬化发病机制，肠道菌群一方面利用代谢食物胆碱为氧化三甲胺的方式对动脉粥样硬化产生影响；另一方面通过激活机体炎症因子产生炎症反应，进而诱发形成动脉粥样硬化。此外，肠道菌群活动还可增加人体对食物能量的吸收，提高血液内甘油三酯的含量，导致高脂血症，从而产生动脉粥样硬化[9]。Li等[10]通过研究正常人和高血压患者体内的肠道菌群变化发现，高血压患者体内与健康相关的良性肠道菌群有所下降，而与炎症和免疫反应相关的菌群却显著增加，表明肠道菌群的变化与高血压有一定联系。高血压是公认的诱发动脉粥样硬化和心脑血管疾病的危险因素，因此研究结果再次证明肠道菌群是影响脑出血疾病的重要因素。肠道菌群紊乱加重了呼吸中断，高血压病程会随之进一步发展，进一步提升脑出血概率。

　　1.5基因突变

　　在多种基因突变的共同作用下，患者极易出现脑出血症状，这一结论已得到现代医学相关研究的证实。血清中极低密度的脂蛋白和三酰甘油水平可经由载脂蛋白C3238GG基因型和G等位基因进行有效调节。因此，高脂血症可增加脑出血发病率，成为脑出血疾病的独立危险因素之一。在免疫细胞与炎症因子对抗过程中所产生的炎症反应、细胞浸润和应激反应等，又进一步对血管壁和血管内皮产生损伤，增加了出血概率。现阶段对基因突变在脑出血中的发病机制的研究还不全面。根据Park等[11]的观点，TNF-857C/T基因多态性与脑出血发病率的相关性良好(OR=1.99，95％CI=1.24～3.19)，但是此研究是针对韩国男性脑出血患者而言的，因此普适性还有待进一步考证。

　　1.6雌激素

　　临床医学证实，雌激素有保护血管的作用，这也可以解释女性在绝经之前患心脑血管疾病的概率要明显低于男性，在脑出血发病率方面，也同样如此。但随着女性年龄的增长，特别是绝经之后，雌激素分泌降低，对血管的保护作用也有所削弱，一旦产生血管损伤，女性发生脑出血的概率也会随之增加[12]。因此，雌激素也成为影响脑出血的危险因素，雌激素的降低也会增加脑出血的发病风险。具体而言，雌激素可以保护血管内皮，一方面可与内皮细胞中的一氧化氮合酶产生作用，生成能够对内皮细胞起到保护作用的一氧化氮；另一方面可与连接蛋白发生反应，有效避免内皮细胞受蛋白浸润，直接保护血管壁。此外，雌激素通过影响血管壁中糖胺聚糖的代谢增加了血管韧性，降低了血管的通透性和脆性，有益于预防脑血管疾病。现代医学相关研究表明，雌激素还有抗感染、抑制炎性因子对血管壁和血管内皮造成损伤的作用。此外，雌激素还具有抗氧化、延缓细胞衰老和凋亡、保护内皮细胞功能的作用，这些保护作用都有益于延缓动脉粥样硬化，防止血栓的形成，从而有效保护心脑血管，减少脑出血的发生。

　　1.7高尿酸血症

　　大量临床实践证实，尿酸是诱发高血压和动脉粥样硬化的危险因素，作为一种人体嘌呤代谢产物，一旦生成和排出失去平衡，则易导致高尿酸血症。尿酸水平与脑卒中患者产生脑微出血的情况密切相关，在合并高血压的情况下相关性更为明显。当前，学术界普遍认为高尿酸血症是脑出血独立危险因素之一，探究其发病机制发现高尿酸血症可刺激血管壁产生应激反应，积累过多氧化物质，造成血管破裂或形成血栓，从而导致血管狭窄，产生动脉粥样硬化[13]。同时，受到高尿酸血症影响，血管壁和血管内皮产生损伤的炎性因子会得到大量释放，进一步增加脑出血的可能性。

　　1.8高同型半胱氨酸血症

　　同型半胱氨酸是一种非蛋白质氨基酸，属含硫氨基酸之一，缺乏维生素B会导致血液中的同型半胱氨酸升高，即产生高同型半胱氨酸血症。在对脑血管疾病患者所做的研究中发现，合并高同型半胱氨酸血症的患者发生脑出血的概率更高(P<0.05)[14]。因此，高同型半胱氨酸血症是脑出血症的危险因素之一。同型半胱氨酸在该发病机制上主要影响动脉系统和神经系统，通过对二者的损伤提升冠心病、急性心梗、脑卒中和脑梗的发病率。高同型半胱氨酸血症对血管损伤的表现主要是对血管内皮细胞的伤害，导致大量氧自由基产生，同时促进动脉壁平滑肌细胞增生，进而破坏动脉弹性结构，导致血管脆度和通透度提升，更易出现充血和破裂。此外，高同型半胱氨酸血症会诱发患者凝血系统功能紊乱，降低凝血因子活性，进而破坏血小板的凝血功能。同时，该病会诱发血管内皮细胞凋亡，增加患者脑出血风险，这一结果由多种途径导致，如同型半胱氨酸作用下的氧化应激反应等。

　　1.9胱抑素C

　　胱抑素C是一种胱氨酸蛋白酶抑制剂，是反映肾小球滤过率的一项指标，在血清中的浓度水平比较稳定，且不受年龄、性别、体重及炎症状态的影响，因此可借助其浓度水平变化对周围动脉病变和动脉高血压的发生情况进行有效评估。当胱抑素C突变产生蛋白沉积时，会对血管壁产生损害，主要表现为破坏病变血管的平滑肌细胞并减少纤维胶原蛋白，从而产生淀粉样物质堆积，增加了血管脆性，进而发展为微动脉瘤，加重动脉粥样硬化程度，导致脑出血。对于该发病机制Yang等进行了相关研究。Zhang等在研究中对胱抑素C的发病机制做了补充说明，例如胱抑素C发病后除破坏平滑肌细胞，还会促进炎性因子的释放，进而加重血管损伤，导致脑出血发病风险升高。

　　2结论

　　结合上述研究，脑出血危险因素及其发病机制已在学术界得到大量论证，其中很多研究成果对于脑出血疾病的预防和治疗有很重要的参考价值。本文主张在对脑出血上述危险因素进行充分论证的同时，应强化对其发病机制进一步研究，特别是针对目前还尚无定论的会导致发病的相关因素，需进一步形成更为明确、更为清晰的统一认识。

　参考文献

　　[1]张月战,徐峰.偏头痛共病的发病机制研究进展[J].中国全科医学,2017,20(3):360-364.

　　[2]费菲.国际最大样本量多中心研究“坐实”右向左分流为偏头痛发病机制:访吉林大学第一医院神经内科副主任、神经超声主任邢英琦[J].中国医药科学,2018,182(14):11-12.

　　[3]贾艳露,刘春岭,李慧.偏头痛血管周围间隙的磁共振特征分析[J].中华神经科杂志,2018,51(4):275-280.

　　[4]刘艳艳,张敏,恽文伟.中重度脑白质疏松对急性脑梗死静脉溶栓患者出血转化及预后的影响[J].中华神经科杂志,2017,50(12):885-887.

　　[5]王浩,王立超.急性脑梗死静脉溶栓后出现脑出血转化的相关危险因素分析[J].中外医疗,2017,36(5):47-49.

　　[6]SYKORA M,HER WE H C,STEINER T.The association between leukoara iosis and poor outcome in intracerebral hemorrhage is not mediated by hematoma growth[J].Journal of stroke and cerebrovascular diseases,2017,26(16):28-33.

　　[7]陈元媛,谭兵,等.维持性血液透析患者并发脑出血与其代谢指标的相关关系[J].检验医学与临床,2018,15(10):147-150.

　　[8]胡红卫,黄永坤.肠道菌群与相关疾病的研究进展[J].中国微生态学杂志,2017,29(1):106-108.

　　[9]李建香.基于脑肠互动研究凉血通瘀方治疗脑出血的抗炎机制及对肠道菌群的影响[D].南京:南京中医药大学,2017.

　　[10]LI J,ZHAO F,WANG Y,et al.Gut micro biota dysbiosis contributes to the development of hypertension[J].Microbiome,2017,5(1):14-15.

　　[11]PARK H J,KIM S K,PARK H K,et al.Association of promoter polymorphism-857C/T(rs1799724)in tumor necrosis factor gene with intracerebral hemorrhage in Korean males[J].Neurological research,2017,39(1):90-95.

　　[12]杨莹莹,陈秋娟,袁文,等.不同浓度雌激素对急性期高血压脑出血患者的内皮祖细胞功能及衰老的影响[J].山西医药杂志,2017,46(3):250-253.

　　[13]钟燕.血浆中总胆固醇、脂蛋白及同型半胱氨酸水平与脑梗死、脑出血的相关性研究[J].河南医学研究,2017,26(8):1423-1424.

　　[14]李雅萍.血尿酸和超敏C反应蛋白与急性脑出血的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(6):25-27.