【摘要】目的：比较右侧前入路和左侧后入路腹腔镜胃癌根治术的临床疗效。方法：选择2022年1月—2024年1月在福建中医药大学附属第二人民医院进行手术治疗的80例胃癌患者作为研究对象，按手术方式不同分为试验组（n=40）和对照组（n=40）。所有患者均实施腹腔镜胃癌根治术，试验组采用右侧前入路，对照组采用左侧后入路。比较两组手术和康复指标（手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院总时长和术后排气时间）、胃肠功能评分、血清炎症因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）]与癌胚抗原（CEA）水平及术后3个月内并发症（切口感染、肺部感染、肠梗阻和术后胃瘫）发生情况。结果：试验组手术用时、术中出血量、住院总时长和术后排气时间优于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组胃肠功能评分及血清炎症因子、CEA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，两组胃肠功能评分较术前下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d，两组hs-CRP、IL-6水平较治疗前升高，但试验组低于对照组，两组CEA水平较术前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后3个月内并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相较于左侧后入路腹腔镜胃癌根治术，右侧前入路腹腔镜胃癌根治术具有许多方面的优势，包括手术视野开阔、淋巴结清扫彻底、炎症因子水平更低、术中损伤更少、术后恢复速度更快，可以提高整体治疗效果和促进患者更快康复。

　　【关键词】左侧后入路,右侧前入路,腹腔镜胃癌根治术,临床疗效

　　胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其在所有癌症发病中约占11%，在消化系统肿瘤中更是位列首位，所有恶性肿瘤发病率第三位[1-2]。男性发病率约为54/10万，女性发病率约为23/10万，男性胃癌患病率大约是女性的2倍，这可能与男性吸烟、饮酒等生活习惯及荷尔蒙水平有关[3]。胃癌通常在老年人中更为常见，尤其是50岁以上患者，这可能与年龄增长过程中胃黏膜发生变化、长期暴露于致癌物质及累积的遗传因素有关[4]。

　　临床上，治疗胃癌的主要手段之一是腹腔镜胃癌根治术[5]。这是一种利用腹腔镜技术进行的微创手术，旨在切除胃癌病灶及其周围的淋巴结，以达到根治的目的[6]。胃癌根治术的腹腔镜入路主要有左侧后入路和右侧前入路两种方式，其中左侧后入路在我国进展期胃癌患者较多的情况下，被多数医生选择[7-8]。有研究指出，不同入路方式开展手术时，其获得的临床效果确实存在一定的差异[4]，基于此，本研究旨在比较腹腔镜胃癌根治术中左侧后入路与右侧前入路的临床疗效，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2022年1月—2024年1月在福建中医药大学附属第二人民医院进行手术治疗的80例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[9]中胃癌诊断标准；（2）符合腹腔镜胃癌根治术手术指征；（3）临床资料完善，并接受3个月术后随访。排除标准：（1）远处转移或周围脏器浸润；（2）合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病；（3）合并神经系统疾病或精神疾病；（4）合并严重出血倾向或凝血功能障碍；（5）非原发性胃癌或复发。按手术方式不同分为试验组（采用右侧前入路，n=40）和对照组（采用左侧后入路，n=40）。试验组，年龄35~78岁，平均年龄（54.8±6.6）岁；男24例，女16例；肿瘤直径3.5~6.2 cm，平均肿瘤直径（4.34±0.52）cm。对照组，年龄38~79岁，平均年龄（56.2±6.3）岁；男21例，女19例；肿瘤直径3.8~6.6 cm，平均肿瘤直径（4.36±0.49）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意本研究并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均取平卧位，行全身麻醉后，于腹部建立人工气腹。医生使用腹腔镜对腹膜和肝脏等脏器进行仔细探查，确认肿瘤位置、大小及与周围组织的关系，同时检查是否有其他部位的转移或病变。

　　试验组接受右侧前入路腹腔镜胃癌根治术治疗。切开大网膜，在肝区与结肠脾区离断胃网膜右侧动静脉，进行淋巴结清扫；暴露脾动脉，至胃后动脉后对淋巴结进行清扫；对腹腔动脉进行充分游离，结扎胃左动静脉，清扫淋巴结；操作结扎胃网膜左右血管后，清扫淋巴结；清扫肝左叶下方淋巴结；进行消化道吻合，重建消化道，冲洗腹腔，留置引流管关腹腔，手术完成。

　　对照组接受左侧后入路腹腔镜胃癌根治术治疗。向头侧掀起左侧大网膜，切开胃结肠韧带，分离大网膜，暴露脾动静脉，离断胃网膜左血管，清扫淋巴结；切断胃短血管，清理淋巴结；充分游离并离断胃后血管，清扫淋巴结；分离右侧小弯侧清扫淋巴结，切开左侧肝胃韧带，对淋巴结进行清扫，打开十二指肠，对淋巴结进行清扫后离断十二指肠；最后，冲洗腹腔，留置引流管并关闭腹腔，手术完毕。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）比较两组手术和康复指标，包括手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院总时长和术后排气时间。（2）比较两组术前、术后7 d胃肠功能评分，以多脏器功能不全综合征严重程度评分量表为评估依据，0分：肠鸣音正常，无腹部胀气；1分：肠鸣音稍显微弱，腹部有胀气出现；2分：肠鸣音近乎消失，腹部胀气显著；3分：出现麻痹性肠梗阻及应激性溃疡[10]。（3）比较两组术前、术后3 d血清炎症因子、癌胚抗原（CEA）水平，包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6），采用酶联免疫吸附法测定IL-6和hs-CRP水平，采用化学发光法测定CEA水平。（4）比较两组术后3个月内并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、肠梗阻和术后胃瘫。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术和康复指标比较

　　试验组手术用时、术中出血量、住院总时长和术后排气时间优于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术前、术后7 d胃肠功能评分比较

　　术前，两组胃肠功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，两组胃肠功能评分较术前下降，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术前、术后3 d血清炎症因子、CEA水平比较

　　术前，两组血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组hs-CRP、IL-6水平较治疗前升高，但试验组低于对照组，两组CEA水平较术前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组并发症发生情况比较

　　试验组术后3个月内并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　3讨论

　　胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其在恶性肿瘤病死率中位居前列。在我国，胃癌的发病率和死亡率都相对较高。根据全球癌症统计数据，中国每年新诊断的胃癌患者约达47万例，占全球总数的24%；死亡病例约30万例，占全球总数的28%[11-12]。胃癌在中国极为普遍，并且是导致癌症相关死亡的重要原因之一[13]。胃癌高发的原因可能与中国人的饮食习惯、生活环境、遗传因素等有关。如，中国一些地区的居民偏好高盐饮食，如咸鱼、腊肉等，这些食品可能对胃黏膜造成伤害，增加胃癌的风险。此外，幽门螺杆菌感染在中国人群中也较普遍，这也是胃癌的一个重要危险因素。幽门螺杆菌是一种革兰阴性螺旋形细菌，它可以通过口口传播或食物污染等方式在人群中传播[14]。感染幽门螺杆菌可引起慢性胃炎，进一步发展为胃溃疡和胃癌。近年来，虽然胃癌在老年人群中仍然高发，但研究显示，年轻人群中的胃癌发病率也逐渐上升[2]。

　　腹腔镜胃癌根治术是一种通过腹腔镜技术实施的微创手术，常用于胃癌治疗。这种手术方法包括切除胃的一部分，并且清扫周围的淋巴结，以确保彻底移除肿瘤[15]，它具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。腹腔镜下胃癌根治术涉及胃周围组织的分离和淋巴结清扫范围，是一项复杂的手术过程。因此手术入路方式的选择对手术的成功和患者的恢复至关重要。在临床中，腹腔镜下远端胃癌根治术的常用手术入路主要有两种，分别是右侧前入路和左侧后入路[16]。这两种入路方式各有特点，在手术操作上的主要区别之一是十二指肠离断的时机[17]。

　　本研究中，试验组实施右侧前入路腹腔镜胃癌根治术，对照组实施左侧后入路腹腔镜胃癌根治术，结果显示：试验组手术用时、术中出血量、住院总时长和术后排气时间优于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组。这一结果提示，右侧前入路在胃癌根治术中的潜在优势。右侧前入路提供了更好的手术视野和操作便利性，这使外科医生能更快地完成复杂的手术步骤，手术过程更迅速高效[18]。此外，良好的手术视野和操作空间也可能有助于减少术中出血量，从而降低了失血风险，并缩短了患者的恢复时间。同时，右侧前入路对肠道功能的影响较小，使患者能更快地恢复正常肠道功能和术后恢复。这与手术过程中对肠道的扰动较少和手术入路对腹部肌肉和组织的损伤较小有关[19]。在淋巴结清扫方面，这与右侧前入路更容易进行左侧淋巴结的清扫有关，包括脾门区和左侧胃周淋巴结。这一点非常重要，因为淋巴结清扫的数量和质量直接影响胃癌的分期和治疗效果。

　　本研究显示，术后7 d，两组胃肠功能评分较术前降低，且试验组低于对照组。胃肠功能评分常被用来衡量手术对消化道功能影响的恢复情况[20]。提示右侧前入路对胃肠功能的恢复更有利，右侧前入路提供了更好的操作视野和控制能力，使手术操作更加精细，对肠道造成的创伤较小，从而使胃肠功能恢复更快。手术过程中对肠道的保护也更周到，避免了不必要的肠道损伤和炎症反应，使肠道动力恢复得更早，这与手术方式对肠道解剖结构的影响及对肠道生理功能的扰动程度有关[21]。对于防止术后肠道并发症，如肠梗阻或肠麻痹，具有重要意义。本研究结果显示，术后3 d，两组hs-CRP、IL-6水平高于术前，但试验组低于对照组；术后3 d，两组CEA水平低于术前，且试验组低于对照组。胃癌患者术后会出现炎症反应，这通常是由手术创伤引发的。当身体受到创伤时，免疫系统会启动一系列反应来对抗潜在的损害和感染，其中就包括炎症反应。炎症反应过程中，身体会释放多种炎症因子，包括IL-6和hs-CRP[5]。IL-6是一种重要的炎症介质，它参与了炎症反应、免疫调节和组织修复等多个过程[22]。在胃癌手术后，由于手术创伤和可能的感染，IL-6水平会升高。同样，hs-CRP也是一种敏感的炎症标志物，其水平也会在炎症反应中升高。

　　这些炎症反应因子的水平升高程度与手术创伤的严重程度密切相关[23]。创伤越严重，身体释放的炎症因子就越多，从而导致IL-6和hs-CRP等炎症反应因子水平越高。hs-CRP和IL-6是炎症反应的重要标志物，其降低表明手术引起的炎症反应较小。这与右侧前入路造成的创伤较小、手术操作更精细，降低了某些特定并发症的发生，如胆道并发症或胰腺炎有关。CEA是一种常用的肿瘤标志物，尤其是在消化道肿瘤中。右侧前入路提供了更好的手术视野和操作空间，使肿瘤的切除更彻底，从而降低了术后CEA水平。有研究表明，肿瘤标志物水平可能会受到术后炎症反应的影响[24]。右侧前入路导致了较低的炎症反应，这也是CEA水平下降的一个原因。

　　术后并发症是衡量外科手术成功与否的重要标准之一[25]，其可极大地影响患者的恢复、住院时间、治疗效果及生活质量。胃癌根治术，降低术后并发症发生率对改善患者的整体预后至关重要。本研究结果显示，试验组并发症发生率低于对照组，但差异不显著。这一发现说明无论采用哪种手术入路，只要手术操作符合规范，并由经验丰富的外科医生执行，两者的手术安全性是相当的。

　　综上所述，右侧前入路腹腔镜胃癌根治术对比左侧后入路腹腔镜胃癌根治术，在许多方面具有优势，包括手术视野开阔、淋巴结清扫彻底、炎症因子水平更低、术中损伤更少、术后恢复速度更快、并发症发生率更低，可以提高整体治疗效果和促进患者更快康复。

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