【摘要】目的：分析小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术对跟骨骨折患者的影响。方法：回顾性选取2020年9月—2023年9月德化县医院收治的60例跟骨骨折患者作为研究对象。根据治疗方式不同将其分为对照组和观察组，各30例。对照组接受切开复位内固定术，观察组接受小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术。比较两组围手术期指标，术前及术后48 h影像学参数，术前及术后3个月足踝功能及并发症。结果：观察组手术时间、住院时间和骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后48 h，两组Bohler角升高，Gissane角、跟骨宽度均降低，观察组Bohler角高于对照组，Gissane角和跟骨宽度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组美国足踝骨科学会踝-后足功能评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）、Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS）评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术利于跟骨骨折患者术后恢复，可改善影像学指标和足踝功能，减少并发症。

　　【关键词】小切口骨折撬拔复位,交锁髓内钉内固定术,跟骨骨折,影像学参数,足踝功能,并发症

　　跟骨即为脚后跟，为最大的跗骨，位于足底，其组成以松质骨为主，为骨皮质包绕，形态不规则，为人体负重骨之一[1]。跟骨骨折在足部骨折中较为常见，青壮年为主要发病对象，高处跌落、挤压与交通事故等外力因素为主要致病原因，间接暴力所致肌肉收缩可引起跟腱与骨结节撕脱，引发此病。疾病发生前兆不明显，骨折后多表现为疼痛、肢体麻木、肿胀等，也可导致患处局部畸形，也可引起足踝功能障碍和皮肤坏死等表现，干预不及时，会引起扁平足、慢性骨髓炎和跟骨畸形等并发症发生率增加，影响正常活动[2-3]。临床治疗此病时，应综合分析患者年龄、病情、软组织损伤情况和身体状况，实现骨折复位，恢复关节面解剖结构和跟骨外形，减少后遗症，恢复跟骨负重功能。外科手术为常用治疗手段，切开复位内固定可实现骨折复位，对受损足踝功能有改善作用，但切口明显，可导致术中出血量增加，诱发手术并发症，延长术后恢复时间[4-5]。现阶段，微创理念迅速发展，使得小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术逐渐在骨折疾病的治疗中被广泛应用，经X光机透视可准确定位，利于跟骨角度的恢复；交锁髓内钉为骨科内固定器械，其表面设置有减压平面，从杆近端直至远端，于近端锁定螺钉孔，对骨折端予以固定，可降低松动与脱落风险，二者联合使用，可实现相邻骨骼间的牢固固定，进而在保障手术效果的同时，减少组织损伤，加快术后恢复速度[6-7]。现将其治疗效果分析如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2020年9月—2023年9月德化县医院收治的60例跟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：（1）均确诊跟骨骨折，经影像学检查证实，伴随不同程度跟骨疼痛、肿胀表现；（2）年龄不低于20岁；（3）对治疗方案均可耐受；（4）资料完善，可提供数据支持。排除标准：（1）重要脏器病变严重；（2）其他部位骨折；（3）凝血功能障碍；（4）严重感染；（5）精神疾病。根据治疗方式不同将其分为对照组和观察组，各30例。对照组男16例，女14例；年龄22~65岁，平均年龄（44.16±7.18）岁；体重指数18~27 kg/m2，平均体重指数（22.56±1.44）kg/m2；骨折原因：高处跌落17例，交通事故9例，外物挤压4例；左侧14例，右侧16例。观察组男18例，女12例；年龄25~62岁，平均年龄（44.43±7.24）岁；体重指数19~26 kg/m2，平均体重指数（22.72±1.36）kg/m2；骨折原因：高处跌落18例，交通事故6例，外物挤压6例；左侧15例，右侧15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准进行。

　　1.2方法

　　对照组接受切开复位内固定术。患者在手术医生协助与指导下于病床上选择健侧卧位，予以250~300 mg盐酸利多卡因注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20055048，规格：10 mL︰0.2 g）行硬膜外麻醉，将一“L”形切口呈现于足踝外侧，按照由外到内的顺序切开表层皮肤、皮下组织，直至骨面所在处，对皮瓣行分离处理，掀起腓骨长短肌和皮瓣，确保骨折处和跟距关节外露充分；对骨折端和畸形状态行复位处理，使用数枚克氏针暂时固定；经C臂X线机辅助确认最终复位情况，直至获得满意复位效果；于跟骨外壁放置合适钢板，加用螺钉固定；将引流管置于切口处，逐层缝合，术后3 d使用广谱抗生素注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（江西东风药业股份有限公司，国药准字H20044014，规格：1 g），静脉滴注，2次/d，2 g/次，预防感染。次日进行足部和踝关节屈伸训练，8周后进行负重训练。

　　观察组接受小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术。具体操作为：术前经CT、X线和图像重建确定骨折情况，按照对照组同样的方式选择手术体位和麻醉方式，经C臂X线机引导，于跟腱附着点偏下处进针，跟骨结节跟腱内外侧各置入一枚克氏针，与跟骨纵轴平行，稍偏向外侧；使用C臂X线机观察进针位置，确定其位置不超出骨折线；对Bohler角和跟骨关节面进行处理。同时向内挤压跟骨，以恢复其宽度，对载距突骨块行固定处理；行一长度为4 cm的切口于外踝下方1 cm处，分离腓肠神经，做好组织保护工作，确保跟骨外侧外露，内翻踝关节，外露距下关节面，经C臂X线机透视骨折部位，完成撬拨复位，在骨折远端中央位置置入交锁髓内钉，并用标准器锁定，适当加压骨折端，固定锁牢近端的锁钉；清洗术区，放置引流管，逐层缝合。术后处理与对照组一致。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1围手术期指标比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院时间。

　　1.3.2影像学参数比较两组术前及术后48 h影像学参数。使用数字X线摄影系统（生产厂家：广东睿佳医疗科技有限公司，粤械注准20192061199，型号：RG-III-DR）对患者跟骨行侧轴位检查，检测跟骨Bohler角、跟骨Gissane角和跟骨宽度，各处测量两次，前后两次差值超出5。或5 mm时，为确保结果准确性，需进行第三次测量，计算平均值。1.3.3足踝功能比较两组术前及术后3个月足踝功能。采用美国足踝骨科学会踝-后足功能评分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）和Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS）评价，前者包括9个项目：疼痛（40分）、功能和自主活动、支撑情况与足部对线两项均为10分，反常步态、前后活动与踝-后足稳定性三项均为8分，后足活动6分，最大步行距离和地面步行各5分，合计100分；后者分为4项，疼痛、功能、外观和活动度对应分值为45分、40分、10分和5分，满分为100分；术前和术后3个月各评估1次，最终得分上升提示足踝功能改善[8-9]。

　　1.3.4并发症于术后3个月统计两组并发症发生率，包括切口开裂、切口感染和皮肤坏死。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组手术时间、住院时间和骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术前及术后48 h影像学参数比较

　　术前，两组Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组Bohler角升高，Gissane角、跟骨宽度均降低，观察组Bohler角高于对照组，Gissane角和跟骨宽度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术前及术后3个月足踝功能比较

　　术前，两组AOFAS评分、MFS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组AOFAS评分、MFS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组并发症比较

　　观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　跟骨是位于足底的跗骨，形态不规则，分为6个面和4个关节面，可支撑人体，维持身体平衡，也是负重与行走不可缺少的关节之一。高能量损伤可导致该处出现骨折情况，复位不理想可出现关节面不平整、足弓塌陷等情况，影响行走能力和活动状态[10]。为此，应全面分析患者骨折情况，寻求快速有效的治疗方式，以改善足踝功能，恢复正常活动能力。

　　外科手术为疾病常用治疗措施，切开复位内固定为典型术式，包括切开复位和内固定两个步骤，前者旨在恢复骨骼解剖位置，后者目的在于固定骨折块，可保障复位精确度和解剖复位，防止骨折端活动，利于术后肢体功能锻炼[11]。但该术式切口较长，可增加组织损伤风险，导致术中大量出血，影响跟骨血供，导致手术并发症，对术后恢复不利；此外，将钢板作为固定物，可增加组织间隙张力，导致患处皮肤坏死[12]。

　　现阶段，微创理念和相关技术迅速发展，使得小切口骨折撬拨复位结合交锁髓内钉内固定术在多种骨折病变中被广泛应用。其中小切口骨折撬拨复位切口位置接近跟腱外侧，顺应皮纹走向，基本不损伤软组织和邻近血管，可在保障复位效果的同时，最大限度保护周围组织器官[13]。目前临床已有多种可用于骨折内固定术的医疗器械，如克氏针、空心钉、交锁髓内钉等，但前两种器械力学强度不足，可导致跟骨角度丢失或关节面塌陷；此外，克氏针针尖外露，可影响患者日常生活，导致钉道感染，空心髓内钉可有退针、刺破皮肤等情况，影响患者活动。交锁髓内钉为骨科常用内固定器械，符合力线传导，可维持骨外膜完整性，预防感染和骨折愈合延迟[14]。

　　上述对比显示，观察组围手术期指标更优，足踝功能评分更高，可见小切口骨折撬拨复位结合交锁髓内钉内固定术可改善手术指标（时间和出血量），对患者术后恢复更为有利，也在改善足踝功能方面发挥着重要作用。该术式的应用仅需在患者骨折处行一长度为4 cm的切口，组织创伤和术中出血量更少，在复位固定的同时，可对患者韧带起到保护作用，加快术后恢复速度，缩短住院时间和愈合时间；此外，该术式经C臂X线机引导，于直视状态下完成撬拨复位操作，可提高手术操作的规范性，缩短手术时间，利于术后恢复，也可为功能锻炼打好基础，改善足踝功能作用明显。

　　Bohler角是跟骨结节上缘与跟距关节面间的夹角，其正常度数为25。~45。，是评估跟距关系的重要参数；骨折后，跟骨承重关节面塌陷，重心前移，可导致角度较小。Gissane角是跟骨前后关节面的夹角，其位置为距骨外侧突下方，由两条骨外缘皮质骨柱延长线构成，跟骨状态正常时，该角大小在120。~145。，参数增加提示骨后关节面塌陷[15]。跟骨骨折后，多伴随高度丢失、宽度增加等改变，干预不及时，可使得跟骨宽度加大，刺激腓骨肌，产生疼痛感。因此，对患者进行手术治疗时，应纠正跟骨结构变化，恢复高度，缩减宽度，纠正不同关节面之间的夹角。文中对比显示，观察组Bohler角更高，Gissane角和跟骨宽度更低，提示小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术可纠正骨折所致跟骨结构变化，恢复关节面之间的夹角与跟骨宽度。该术式可同时发挥撬拨复位和内固定术的优势，于C臂X线机辅助下完成手术操作，可提高复位精确度，将交锁髓内钉作为内固定物，可重建骨骼，维持其稳定性，利于解剖结构的恢复。

　　与对照组比较，观察组出现并发症的概率更低，提示该术式安全性高，可有效预防并发症。撬拨复位仅需于患者骨折处行一小切口，可明显减少组织创伤，在C臂X线机直视状态下完成复位操作，可实现精准复位；以交锁髓内钉代替钢板复位，无塑形和置入钢板等操作，可降低软组织剥离和血管损伤风险，进而减少并发症。此外，交锁髓内钉内固定效果好，较少出现松动、脱落等情况，可减少二次伤害，患者接受度高。

　　本研究在探讨疾病手术治疗效果的同时，总结出几点不足：（1）纳入样本量少，研究结论可推广性不明；（2）回顾性研究，功能评分可能为患者主观状态所影响；（3）研究对象均为跟骨骨折患者，该术式是否适用于其他骨折尚无明确定论。之后的研究中，应增加样本数量，纳入其他类型骨折患者，开展前瞻性研究，深入探讨该术式在骨折病变中的作用。

　　综上所述，小切口骨折撬拔复位结合交锁髓内钉内固定术利于跟骨骨折术后恢复，对影像学参数有改善作用，可提高足踝功能，并发症少。

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