摘要：目的探究高危初产妇剖宫产后引发产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的危险因素。方法选取2021年8月—2023年8月富川县人民医院妇产科收治的高危初产妇78例作为研究对象，依据是否发生PPH分为发生组（19例）与未发生组（59例）。对两组患者一般资料给予单因素分析，将单因素分析具有统计学差异的项目通过自变量赋值后纳入多因素logistic回归分析，并构建回归方程以验证模型拟合度，在模型拟合度较好的情况下，提出预防性措施。结果单因素分析发现两组体质量指数、学历、妊娠期糖尿病、孕周、人血白蛋白水平的比较差异无统计学意义（P>0.05）；年龄、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、宫缩乏力、血小板水平与PPH发生有关（P<0.05）。将以上差异项纳入多因素Logistic回归分析发现，年龄≥35岁、存在妊娠期高血压疾病、存在前置胎盘、存在宫缩乏力、血小板水平≤100×109/L是高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素（P<0.05）。构建高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素方程，得到Logit(P)=-5.204+1.623×（年龄≥35岁）+0.824×（存在妊娠期高血压疾病）+1.715×（存在前置胎盘）+0.769×（存在宫缩乏力）+0.803×（血小板水平≤100×109/L）。利用模型系数Omnibus检验评价模型总体，χ2=76.298，自由度=5，P<0.001，提示模型总体有意义；利用Hosmer-Lemesho检验对拟合优度效果予以质性评价，χ2=7.601，DF=8，P=0.533，说明该模型拟合优度较好。结论存在年龄≥35岁、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、宫缩乏力、血小板水平≤100×109/L因素的高危初产妇剖宫产后发生PPH的风险较高，护理人员应对其多加注意，并及时采取有效措施以降低PPH发生率。

　　关键词：高危初产妇；剖宫产；产后出血；危险因素；

　　0引言

　　剖宫产手术在保障母婴生命安全及解决产科合并症方面具有重要作用，是产科领域中必不可少的手术方式之一[1-2]。尤其是对于妊娠期间存在年龄、前置胎盘、妊娠糖尿病等高危因素的初产妇而言，出于对自身条件及分娩经验的考虑，她们中的大部分会选择剖宫产完成分娩[3-4]。然而，作为剖宫产后出现的严重并发症之一，产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)在高危初产妇剖宫产后的发生率普遍较高，严重时可造成死亡[5]。故及早识别可能导致高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素，据此制定合理的风险预防与管控措施，最大限度地避免危险因素的出现，对于保障产妇的生命安全具有重要意义。查阅多篇文献资料发现，有关剖宫产后发生PHH的研究虽多，但其中关于高危初产妇的报道较少。基于此，本研究回顾性选取78例高危初产妇作为研究对象，深入分析引发PPH的危险因素，并构建回归模型，提出预防性措施，以期为减少高危初产妇剖宫产PPH发生情况提供理论支持，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象

　　选取2021年8月—2023年8月富川县人民医院妇产科收治的高危初产妇78例作为研究对象，依据是否发生PPH分为发生组（19例）与未发生组（59例）。PPH发生判定标准[6]：在胎儿出生后的2h内，产妇出血量应不少于400mL，或者在胎儿出生后的24h内，产妇出血量应不少于500mL。

　　1.2纳入及排除标准

　　纳入标准：①年龄为22～45岁；②单胎分娩；③伴有高龄、妊娠糖尿病等高危妊娠因素；④认知行为正常，无精神科诊疗相关疾病；⑤行剖宫产；⑥研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

　　排除标准：①既往存在流产史；②免疫系统功能存在严重障碍者；③合并感染性疾病者；④临床资料不齐全；⑤正在参与其他研究者；⑥既往腹部存在大手术史者。

　　1.3方法

　　1.3.1一般资料

　　在获得医院伦理委员会的批准和病案室工作人员的同意之后，依据纳排标准，通过逐个查阅出院病历的方法，搜集并整理患者入院病历记录单的首页信息和与实验室血液样本检查结果等相关资料。

　　1.3.2模型构建

　　采用单因素法分析患者的一般资料，并将具有统计学意义的差异项目进行多因素Logistic回归分析。所有自变量采用向前法纳入，根据多因素分析的结果，得到Logit（P），并据此构建预测模型。

　　1.3.3模型验证

　　以HOSmer-Lemeshow检验对模型拟合度给予验证。

　　1.4统计学分析

　　数据以SPSS26.0统计软件进行统计分析，计数资料采用[n(%)]表示，采用卡方检验；多因素采用Logistic回归分析法分析，同时构建高位初产妇发生PPH的危险因素预测模型，得到Logit(P）的回归方程。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床资料差异性比较（单因素分析）

　　两组体质量指数、学历、妊娠期糖尿病、孕周、人血白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PPH的发生与年龄、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、宫缩乏力、血小板水平有关（P<0.05），见表1。

　　2.2高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素Logistic回归分析

　　以高危初产妇剖宫产后是否发生PPH为因变量（否=0，是=1），将两组临床资料差异具有统计学意义的项目作为自变量（赋值方法见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄≥35岁、存在妊娠期高血压疾病、存在前置胎盘、存在宫缩乏力、血小板水平≤100×109/L是高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素（P<0.05），见表3。

　　2.3高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素Logistic回归模型构建及评价

　　将上述多因素分析差异具有统计学意义的危险因素纳入回归方程，得到方程式Logit(P)=-5.204+1.623×（年龄≥35岁）+0.824×（存在妊娠期高血压疾病）+1.715×（存在前置胎盘）+0.769×（存在宫缩乏力）+0.803×（血小板水平≤100×109/L）。模型系数Omnibus检验评价模型总体，χ2=76.298，自由度=5，P<0.001，提示模型总体有意义，Hosmer－Lemesho检验对拟合优度效果予以质性评价，χ2=7.601，DF=8，P=0.533，说明该模型拟合优度较好。

　　3讨论

　　PPH是一种快速发展和变化的产后并发症，如果不能及时采取有效的止血措施，可导致产妇出现休克和急性肾衰竭等严重情况，从而威胁到产妇的生命安全[7-8]。近几年，随着我国三胎政策逐渐放宽，高危产妇进行剖宫产分娩的比例逐年上升[9]。一项研究表明，与正常产妇相比，包括高龄产妇在内的高危产妇在剖宫产后发生PPH的概率更高[10]。目前，预防PPH的发生仍是目前医务人员所要关注的重点[11]。因此，深入分析导致高危初产妇在剖宫产后PPH发生的危险因素，可为医务人员采取针对性干预措施以降低PPH的发生风险提供有力支持。

　　刘杰等[12]的研究表明，剖宫产时机、前置胎盘、宫缩乏力、巨大胎儿是剖宫产后PPH发生的危险因素。为进一步探究引发高危产妇在剖宫产后PPH的危险因素，本研究将两组患者临床资料差异有统计学意义的项目纳入多因素Logistic回归分析，结果发现：依据OR分析结果推断，相对于年龄<35岁者，年龄≥35岁者剖宫产后PPH发生风险将近提升4.068倍；相对于不存在妊娠期高血压疾病者，存在妊娠期高血压疾病者剖宫产后PPH发生风险将近提升1.280倍；相对于不存在前置胎盘者，存在前置胎盘者剖宫产后PPH发生风险将近提升4.557倍；相对于不存在宫缩乏力者，存在宫缩乏力者剖宫产后PPH发生风险将近提升1.158倍；相对于血小板水平>100×109/L者，血小板水平≤100×109/L者剖宫产后PPH发生风险将近提升1.232倍。发现年龄≥35岁、存在妊娠期高血压疾病、存在前置胎盘、存在宫缩乏力、血小板水平≤100×109/L是高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素（P<0.05）。现逐一分析其原因：（1）高龄初产妇随着年龄的增长，其妊娠机能逐渐减退，机体代谢功能变慢，导致其剖宫产后创伤部位恢复较慢，进而提升了PPH的发生概率[13]。（2）患有妊娠期高血压疾病的产妇的血管变得更加脆弱，血液浓度上升，使产妇的子宫组织呈缺氧状态，进一步增加了产后PPH的发生风险[14]。（3）前置胎盘的形成是由于子宫内膜因先天性蜕膜不完全发育或继发性伤害而出现的缺陷，导致了胎盘的异常种植，由于种植在子宫下部，当胎盘被剥离后，子宫的强烈收缩会导致血窦大量打开，从而可引发难以控制的大量出血[15]。（4）随着分娩过程的不断推进，产妇的子宫收缩能力逐步加强，这会导致收缩时间的延长和间隔时间的缩短，而强劲的收缩则有助于分娩的顺利开展。然而，高危初产妇往往会由于体力消耗大、情绪不稳等因素而导致子宫收缩乏力，在分娩完成后，产妇的子宫无法正常地进行收缩，导致宫缩力量不足，难以有效地关闭胎盘附着子宫壁血窦，从而造成PPH发生[16]。（5）血小板数量的减少可能会引发凝血功能障碍和凝血酶原时间的延长等问题，在遭遇组织损伤的情况下，出血的风险也会增加，而剖宫产作为一项有创手术，不可避免地会对产妇机体组织造成创伤，进而提高了PPH的发生率。

　　在对多篇相关病历和文献进行深度分析的基础上，结合本人多年的临床工作经验，提出以下若干预防措施，以期为同行在降低PPH发生率方面提供帮助，具体如下：（1）对于存在高龄、前置胎盘情况、宫缩乏力情况的产妇，应当在其孕产期内密切做好各项的监测工作，必要时给予心理疏导，并在完成剖宫产术后立即使用宫缩药物。（2）对于患有妊娠期高血压疾病的初产妇，术前密切测量其血压，以确保血压维持在正常范围内；在分娩过程中，应高度重视孕产妇的血压状况，必要时可通过给予降压药物以降低血压。（3）对于血小板水平较低的产妇，术前可嘱其加强营养补充，多摄入瘦肉、红枣等食物，术中必要时可给予其血小板输入，以提升其水平至正常范围。

　　综上所述，年龄≥35岁、存在妊娠期高血压疾病、存在前置胎盘、存在宫缩乏力、血小板水平≤100×109/L是高危初产妇剖宫产后发生PPH的危险因素。医护人员应对此类患者多加注意，并参考实施上述相应预防措施，以降低PPH的发生率。由于相关自变量纳入的有限性以及本人专业统计学知识的欠缺，本研究对两组患者临床资料差异性比较有统计学意义的变量未进行多重共线性检验，可能导致研究存在混杂偏倚；由于本研究属于回顾性队列研究，不可避免会出现信息偏移和选择偏移。未来需排除以上干扰，以期获得更具代表性的结果。

　　[1]HICKLIN KT,IVY JS,WILSON JR,et al.Simulation model of the relationship between cesarean section rates and labor duration[J].Health care manag sci,2019,22(4):635-657.

　　[2]李凌斌.罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产中的应用效果[J].中国妇幼保健,2021,36(13):2966-2968.

　　[3]HOLNESS N.High-risk pregnancy[J].Nurs clin north am,2018,53(2):241-251.

　　[4]康彦霞,王华.叙事疗法对高龄剖宫产初产妇负性情绪、心理弹性的影响[J].医学临床研究,2021,38(11):1714-1717.

　　[5]修玥.卡前列甲酯栓联合缩宫素对瘢痕子宫剖宫产患者产后出血的影响[J].中国现代药物应用,2021,15(24):181-183.

　　[6]闫立青.现代妇产科治疗学[M].长春:吉林科学技术出版社,2013:21-22.

　　[7]OMOTAYO MO,ABIOYE AI,KUYEBI M,et al.Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk:A systematic review and meta-analysis[J].J obstet gynaecol res,2021,47(8):2565-2576.

　　[8]CHEN Y,JIANG W,ZHAO Y,et al.Prostaglandins for Postpartum Hemorrhage:pharmacology,application,and current opinion[J].Pharmacology,2021,106(9-10):477-487.

　　[9]闫秋菊,王云飞,孙晶,等.高危产妇剖宫产手术中出血量估算方法的临床研究[J].护理管理杂志,2022,22(8):555-559.

　　[10]徐立新,尹薇薇,陈文娟,等.高龄孕妇剖宫产术后出血的危险因素[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(2):58-61.

　　[11]GONZALEZ-BROWN V,SCHNEIDER P.Prevention of postpartum hemorrhage[J].Semin fetal neonatal med,2020,25(5):101129.

　　[12]刘杰,徐来,范金蕾.剖宫产术后产后出血高危因素分析[J].中国医药导报,2023,20(12):120-122.

　　[13]ZHOU Y,YANG C.Effects of midwifery care on mode of delivery,duration of labor and postpartum hemorrhage of elderly parturients[J].Iran j public health,2021,50(1):93-100.

　　[14]殷艳晶,白晶,冷丽丽.妊娠高血压应用卡贝缩宫素预防剖宫产产后出血效果及对不良反应的影响[J].山西医药杂志,2022,51(16):1841-1843.

　　[15]PARK HS,CHO HS.Management of massive hemorrhage in pregnant women with placenta previa[J].Anesth pain med(seoul).2020,15(4):409-416.

　　[16]余燕,郑小花,徐颖.宫缩乏力和胎盘因素致剖宮产产后出血的临床分析[J].中华保健医学杂志,2021,23(1):54-56.