[摘要]功能性消化不良是临床常见功能性胃肠病，病位在胃，但发病与肝脾密切相关。本文基于肝脾相关理论对功能性消化不良的中医治疗情况进行研究，阐述了功能性消化不良肝脾相关病因病机与辨证分型，分析了功能性消化不良基于肝脾相关理论的治疗思路，指出治疗应当契合肝脾不调的病机，疏肝健脾，双管齐下，各有侧重。同时根据患者病证特点，气血同调，平衡虚实与通补。最后从现代医学角度对功能性消化不良肝脾相关治法进行分析，以期为本病中医研究及治疗提供参考。

　　[关键词]功能性消化不良；中医；肝脾；治疗思路

　　功能性消化不良是由胃和十二指肠功能紊乱引起的临床综合征，以腹痛腹胀、胃部灼烧感、恶心呕吐、食欲不振、早饱、餐后饱胀、嗳气等为主要表现，同时排除胃肠道器质性病变，是临床最常见的功能性肠胃病。西医治疗该病，以综合对症治疗为主，包括抗幽门螺杆菌、调整胃肠道分泌、保护胃黏黏膜、纠正肠道菌群、促进胃肠蠕动等[1]，另有心理干预和精神调节，但大多只是短暂抑制症状，难以解决根本问题,导致患者病情常反复发作，严重影响工作和生活，也易引起情绪问题和睡眠障碍。现代中医依据临床症状，将功能性消化不良归属到“痞满”“胃脘痛”“积滞”等范畴。中医认为肝脾失调是本病病机之关键，调理肝脾是本病治疗之基本[2]。通过总结古代医学典籍和现代临床研究发现，以调理肝脾法治疗功能性消化不良，疗效确切，前景良好。现基于肝脾相关理论，梳理中医治疗功能性消化不良的思路，旨在为本病中医研究及治疗提供参考。

　　1功能性消化不良肝脾相关病因病机与辨证分型

　　《素问》有著“五脏相通，移皆有次”，强调人之脏腑既是协调统一的整体，又是各司其职的个体，脏腑间彼此连通、相生相克，五脏有病，病气会有次序的转移给它所克的脏器。中医认为，功能性消化不良病位在胃，但发病与肝脾密切相关。

　　肝主疏泄，调畅气机，胃主受纳，腐熟水谷。肝气调达，气机调畅，则情志疏畅，可使胃气通畅下降，视为顺；反之，肝之疏泄不畅，则会引起胃的对应病症。如疏泄太过可导致肝气内郁成火，灼伤胃阴，引起口干舌燥、大便燥结；疏泄不及时，则会引起胆汁分泌障碍，进而影响胃的消化吸收，导致胃脘胀满、厌食油腻等[3]。另外，长期躁郁可致肝气郁结，会影响胃气运行与胃肠蠕动，从而引起胃肠功能紊乱，导致腹部胀痛、食欲不振等症。

　　脾与胃，一脏一腑，两者通过经脉的相互络属构成表里关系。其中，脾主运化，胃主受纳，前者升，后者降，相反而成。脾为胃行其津液，共同消化和吸收食物，输布精微，滋养全身，故有“后天之本”之称。《临证指南医案》有云“脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。强调脾属湿，喜燥恶湿，胃属燥，喜润恶燥，两者相济，阴阳相合。脾气升，水谷之精微才能输布，胃气降，水谷之糟粕方得下行。如果脾为湿困，运化失职，清气不升，则有碍胃之受纳与下降，从而引起脘腹胀满、恶心呕吐等症[4]。反之，过度饮食，食物滞留胃脘，通畅受阻，亦会影响脾之升清和运化，从而造成腹胀、腹泻等症。

　　另外，肝与脾两者之间也是相互为用、相互影响的，肝病除了可直接影响胃，也可传之于脾，再间接影响胃。中医认为，脾之升降与肝气疏泄密切相关，其运化功能的发挥离不开肝的疏泄作用。只有肝疏泄通畅，脾才能升降适度、健运不息。如果肝气横逆或疏泄无权，侵犯脾胃，则会引起肝脾失调，导致胸腹胀闷、嗳气泛酸、食欲不振[5]。反之，肝为“血海”，主藏血，肝血有赖脾化生。如果脾气虚弱，运化不足，则肝失血养，则会出现肝脾两虚，导致纳减、便溏等症。如果脾胃运化功能失常，也会影响肝之疏泄，从而引起肝病。

　　有学者开展了针对功能性消化不良的证候学研究，认为本病涉及两脏“肝”“脾”和一腑“胃”，核心病机为肝脾失调、脾虚气滞。《功能性消化不良中医专家诊疗共识意见》指出，脾虚气滞、胃失和降贯穿于功能性消化不良发生的始末，是本病核心病机，基于中医辨证理论可分为脾虚气滞、肝胃不和、脾胃湿热等证型[6]。《肝脾不调证中医诊疗专家共识意见》将肝脾不调辨证分为肝郁脾虚、脾壅肝郁、肝气乘脾3种证型[7]，为基于调理肝脾法治疗功能性消化不良提供了重要依据和参考。

　　2功能性消化不良基于肝脾相关理论的治疗思路

　　2.1肝脾同治，各有侧重

　　肝脾失调会引起胃功能异常，是导致功能性消化不良的重要原因，基于中医辨证施治理论，疏肝健脾成为治疗之关键。现代西医医学认为，不良心理与负性情绪会引起胃肠功能紊乱，是功能性消化不良重要诱因。中医学认为，情志不畅会导致肝气郁结，气郁则化火，影响肝之疏泄。同时情志不畅、忧思过度，会使脾胃气机不畅，引起脾胃升降失调、运化失职，从而导致功能性消化不良肝郁脾虚证。由此可见，中医与现代西医学对于本病的认识具有内在一致性，临床治疗本病可从肝脾入手，两者同治，同时各有侧重。

　　疏肝可以改善患者精神心理状况。《素问》有著：“肝气虚则恐，实则怒”。忧虑、恐惧等情况不仅会引起胃肠动力障碍，也会改变胃肠激素与脑-肠轴中枢神经递质水平，增强内脏敏感性，增加功能性消化不良发生风险。因此，疏肝和胃、调畅情志成为中医治疗功能性消化不良的重要手段。有学者总结了近年现代中医治疗功能性消化不良的用药思路，结果显示解郁补虚类中药使用率较高，提示中医治疗重视为患者疏肝理气[8]。叶启福[9]予以肝胃不和证功能性消化不良患者柴枳平肝汤，结果显示干预后患者抑郁自评得分明显降低，肝胃不和证候明显改善，效果优于西医治疗。王萍等[10]在常规西医基础上予以功能性消化不良伴焦虑状态的患者舒肝和胃解郁方，结果显示患者中医证候积分与精神量表评分明显改善，有效率接近90%。

　　重视健脾可以改善患者脾胃虚弱之证。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。另外，素体禀赋不足者，脾脏虚弱，若饮食不节，则会进一步加重症状，亦应重视健脾。毛兰芳等[11]在研究中指出，调肝理气是功能性消化不良通用之法，健脾益气为功能性消化不良固本之法。尹航[12]以香砂六君子汤加减治疗功能性消化不良，组方以党参和白术为君药，以木香和厚朴为臣药，前者健脾，后者调肝，结果示患者用药后脾虚气滞证候评分明显改善。赵鲁卿等[13]以胃病2号治疗功能性消化不良，组方包括党参、麸炒白术、茯苓、姜厚朴等，结果示患者胃排空功能明显提高，生活质量得以改善。

　　通过上述临床实践不难发现，侧重疏肝或是健脾治疗功能性消化不良均收效理想。笔者认为原因在于侧重疏肝者病机以肝之失衡为先，侧重健脾者病机以脾病为著。不过单纯病机的功能性消化不良患者临床并不多见，故治疗上也应当肝脾同治，各有侧重，体现了中医的整体观念与辨证施治，是治疗获效的基础。在此基础上根据人群、节气等变量精准化论治，则有助于强化疗效。

　　2.2气血同调，虚实兼顾

　　中医认为，肝脾化生气血，协调脏腑，肝脾异常则气血异常。功能性消化不良患者的气血异常有实有虚，实者证见气滞血瘀，虚者证见气血虚亏，两者相互夹杂，彼此影响。因此，中医治疗本病，主张肝脾同治的同时也要调理气血、平衡虚实。功能性消化不良多为肝郁气滞、瘀阻胃络所致，单纯瘀症并不多见，因此临床治疗要注重调理脾胃气机，合用血府逐瘀汤或枳实芍药散、姜黄、蒲黄、莪术等，可以行气活血，对改善患者中医证候有益。罗梦雪等[14]强调，功能性消化不良病机虚实交杂，虚中有实，疏肝健脾同期应辨证予以理气活血、化瘀祛湿之药，如柴胡、半夏、茯苓等，以补气行气、化瘀除湿。杨杰等[15]认为，功能性消化不良患者久病虚损，血亏血瘀，疏肝健脾的同时也要养血活血，予以患者中药组方中包括川芎、玫瑰花、桃仁、当归、三七等，可以疏肝理气，活血祛瘀，治气虚气滞，血虚血瘀，体现了中医治疗功能性消化不良，调理气血、平衡虚实的治疗思路。

　　2.3补而不滞，通而不泄

　　《温病条辨》有著“治中焦如衡，非平不安”。中焦乃气机升降之枢纽，如内伤饮食或外邪入侵，致中土太过或不及，会导致敦阜或卑监的病理状态，治疗当以平顺中焦气机为法则，削敦阜以平之，实卑监以平之，从而使气机升降功能恢复正常。功能性消化不良患者多见积食、水湿、气滞、血瘀等症，根据上述观点，补通、升降、寒热、燥湿应当平衡，以促中焦枢机功能恢复，因此中医治疗本病还应当注意补益勿滋腻，通降勿峻烈，从而实现补而不滞，通而不泄。郭华等[16]以通降法治疗功能性消化不良，指出此法之内涵在于顺其降而消其滞，补脾虚之理同时也蕴含其中。其中，积食所致中焦滞涩者应当消食导滞，水湿所致中焦滞涩者应当利水化湿，气滞所致中焦滞涩者应当疏肝理气，血瘀所致中焦滞涩者应当化瘀通络，乃通降之延伸。另外，中医治疗功能性消化不良宜通补兼施，可在健脾益气的同时理气行气，以促进脾运化功能恢复正常。黄美佳等[17]将调肝理脾作为功能性消化不良治疗总则，在此基础上辨证予以化积、清热、和胃等。布振忠等[18]认为，中焦气机升降斡旋，为全身气化之动力源泉。中焦升降运化功能水平决定了功能性消化不良的预后。其基于半夏泻心汤与四君子汤加减创制的健脾疏肝汤，经随机对照试验证实可以加速功能性消化不良病程转归，减少复发。

　　3从现代医学角度分析功能性消化不良肝脾相关治法

　　疏肝健脾中药可以改善胃肠运动功能。冶兆军等[19]予以功能性消化不良患者柴胡疏肝散，以梳理肝气使疏泄通畅，方中活性成分通过研究发现能够调抑制胃窦肌间Caial间质细胞过度自噬，改变胃肠道激素分泌水平，促进肠纵行肌与横行肌收缩，从而保护胃肠道，促进胃肠蠕动。另外，健脾理气方中的活性成分能够调节胃平滑肌收缩，改善胃肠动力，促进胃排空，增加进食量。由此可见，疏肝健脾中药治疗功能性消化不良，主要通过调节胃肠激素与运动功能来提高消化系统的顺应性，但相关分子生物学机制尚不够明确，有待进一步挖掘。

　　疏肝健脾中药能够缓解内脏高敏状态。内脏高敏状态指内脏受到刺激时会做出过度的应激反应，此类患者相较一般人群更易出现胃肠功能紊乱。根据已有研究，香砂六君子汤、健脾理气方、柴胡疏肝散均可以改善功能性消化不良患者的胃高敏状态[20]，但目前尚未完全明确作用机制，推测可能与中药活性成分能够调节与5-羟色胺有关的通道蛋白在肠嗜铬细胞中的表达有关。

　　疏肝健脾中药能够修复肠结构与功能。现代医学研究认为，功能性消化不良患者十二指肠存在炎症反应与黏膜屏障受损问题，十二指肠也因此成为临床资料功能性消化不良的潜在靶标。有研究显示，四逆散具有舒肝理脾之功效，其活性成分能够通过促进皮质素释放因子、抑制肿瘤坏死因子α与γ干扰素分泌等方式改善十二指肠炎症状态，提高屏障功能[21]。

　　综上所述，从中医学角度来看，功能性消化不良的发病与肝脾密切相关，肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，输布精微，肝脾失调会引起胃功能异常，是导致本病的重要原因。因此，中医治疗功能性消化不良，应契合肝脾不调的病机，疏肝健脾，双管齐下，各有侧重。同时根据患者病证特点，气血同调，平衡虚实。补益身体时，应选用平和、缓慢的补益方法，以实现补而不滞、通而不泄，使补通平衡，中焦通畅。基于肝脾相关理论治疗功能性消化不良的思路体现了中医的整体观与辨证施治理念。经现代医学研究证实，疏肝健脾中药在改善胃肠动力、恢复肠黏膜屏障、改变胃激素分泌、减轻肠道炎症反应方面可以发挥作用。在未来，基于肝脾方向探究功能性消化不良的中医治疗前景广阔，有待深入研究。

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