[摘要]目的探讨急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）患者行经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervetion,PCI）术后，使用依洛尤单抗强化降脂方案对支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）发生的干预效果。方法非随机选取2019年6月—2021年6月太仓市第一人民医院收治的320例急性冠脉综合征患者为研究对象，按照是否使用依洛尤单抗分组，各160例。分为他汀组和他汀类+依洛尤单抗组。对比两组血脂水平、不良事件发生情况及无事件生存率。结果治疗后两组各项血脂指标水平均低于治疗前，且治疗后他汀类+依洛尤单抗组各项血脂指标水平低于他汀组，差异有统计学意义（P均<0.05）；他汀类+依洛尤单抗组不良事件发生率低于他汀组，差异有统计学意义（P<0.05）；他汀类+依洛尤单抗组患者无事件生存率为77.50%（124/160），高于他汀组的64.38%（103/160），差异有统计学意义(χ2=6.685，P<0.05）。结论采取依洛尤单抗加入PCI术后降脂方案中，可有效降低冠脉支架术后再狭窄的发生。

　　[关键词]冠心病,依洛尤单抗,支架内再狭窄,调脂策略

　　调脂治疗是冠心病患者防治动脉粥样硬化的重要基础方法，而低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）就属于心血管疾病中已经被证实的且可控的一种危险因素[1]。另外在抑制剂中，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein con⁃vertasesubtilisin/kexin 9,PCSK9）作为一种新型降脂药，能有效降低LDL-C水平。其中依洛尤单抗当属这类新药物的全人源性单克隆抗体分支，可将LDL-C水平降低60%[2]。减少围手术期的并发症一直是心脏病医师所面临的问题。围手术期的并发症中，支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）是经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervetion,PCI）后常见并发症[3]。与裸金属支架相比，运用药物洗脱支架实际就是抑制住支架植入术以后增生出新的内膜，能够大幅度减少冠状动脉内支架再狭窄发生率和靶病再次血运重建的风险[4]。虽然采取了多种方法降低再狭窄率，但仍未完全解决再狭窄的风险，例如运用药物洗脱支架术后，患者的ISR产生率依然还会维持在5%的范围。本研究基于两种不同调脂策略，旨在探讨急性冠脉综合征（acute coro⁃nary syndrome,ACS）患者行PCI术后，使用依洛尤单抗强化降脂方案对ISR构成的干预效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　非随机选取2019年6月—2021年6月太仓市第一人民医院收治的320例急性冠脉综合征患者为研究对象，按是否使用依洛尤单抗分组，各160例。他汀组安排他汀类药物调脂治疗，他汀类药物+依洛尤单抗组即安排他汀类药物组合依洛尤单抗治疗。他汀组年龄40~76岁，平均（61.4±13.6）岁；男124例，女36例；高脂血症77例，不稳定性心绞痛41例，急性心肌梗死68例；SYNTAX评分23~36分，平均（29.67±1.56）分；三支病变或累及左主干11例；靶病变个数1~2个，平均（1.05±0.07）个；应用β受体阻滞剂者95例。他汀类药物+依洛尤单抗组年龄40~75岁，平均（62.15±4.06）岁；男120例，女40例；高脂血症76例，不稳定性心绞痛42例，急性心肌梗死71例；SYNTAX评分24~35分，平均（29.53±1.47）分；三支病变或累计左主干10例；靶病变个数1~2个，平均（1.06±0.07）个；应用β受体阻滞剂者96例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经太仓市第一人民医院伦理委员会审核批准（2022-ky-027）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①参考2016版中国经皮冠状动脉介入治疗指南[5]已经确认患者存在急性冠脉综合征；②有PCI适应证，冠脉造影术中冠脉狭窄≥70%；③入选的2组患者基础的LDC-C值≥2.2 mmol/L；④患者知晓本研究，且签署知情同意书。

　　排除标准：①预估生存期≤6个月的患者；②存在活动性出血，不能对双联抗血小板治疗进行耐受的患者；③予以冠脉造影术，没有发现到冠脉有显著性狭窄问题，未植入冠脉支架的患者。

　　1.3方法

　　患者均进行PCI术，术后进行冠心病二级预防干预：①阿司匹林肠溶片（国药准字HJ20160685；规格：100 mg）100~300 mg/次，1次/d；②瑞舒伐他汀钙片（国药准字HJ20160545；规格：10 mg）10 mg/次，1次/d；③盐酸贝那普利片（国药准字H20000292；规格：5 mg）10 mg/次，1次/d；④沙库巴曲缬沙坦钠片（国药准字HJ20170364；规格：200 mg）100 mg/次，2次/d；⑤酒石酸美托洛尔片（国药准字H20065355；规格：25 mg）6.25~50 mg/次，2~3次/d。他汀组使用他汀类药物调脂：阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407；规格：10 mg）10 mg/次，1次/d，瑞舒伐他汀钙片10 mg/次，1次/d。他汀类药物+依洛尤单抗组使用阿托伐他汀钙片（国药准字H20051407；规格：10 mg）10 mg/次，1次/d。联合依洛尤单抗注射液（国药准字SJ20180021；规格：预充式自动注射笔1 mL：140 mg）皮下注射，2周一次治疗。患者在入组后每3个月随访1次，持续1年。

　　1.4观察指标

　　入院后1 d内，抽取患者于空腹状态下外周静脉血液为抽检样本，完成实验室的检查，测得血脂（低密度脂蛋白、载脂蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯）相关指标。术后12个月内，主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）件包含了心肌梗死、心力衰竭、心绞痛等。

　　术后12个月以未发生心源性死亡以及因疾病复发再次入院治疗定义为无事件生存，记录并比较两组患者无事件生存率。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，血脂水平为计量资料且经Shapiro-Wilk检验符合正态分布，以(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对t检验；无事件生存率、心血管不良事件为计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者治疗前后血脂比较

　　治疗前两组患者血脂水平对比，差异无统计学意义（P均>0.05）。治疗后，两组患者总胆固醇、载脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白均较治疗前降低，高密度脂蛋白较治疗前升高，且他汀类+依洛尤单抗组改善程度优于他汀组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

　   2.2两组患者不良事件发生率比较

　　他汀类+依洛尤单抗组不良事件发生率低于他汀组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.3两组患者术后12个月无事件生存情况比较

　　他汀类+依洛尤单抗组患者无事件生存率高于他汀组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　3讨论

　　既往的指南中，他汀类药物为降脂治疗的基础。但是他汀类别的药物会在短时间内提升PCSK9指标，且该指标的提升会有效刺激到血小板的反应性，让缺血事件再度复发，与此同时还会参加斑块内炎症反应，进一步地加快巨噬细胞实现活化，形成最终的内皮功能障碍问题，这些的发生均与ACS急性期炎症表现关联[6]。国内多项研究证实，有急性冠脉综合征患者处于PCI围手术期在进行他汀药物干预基础上再结合依洛尤单抗治疗，能更好的降低血脂指标，总体的安全性良好，减少了缺血事件[7-8]。谢亚囡等[7]研究发现，试验组1个月LDL-C中位数由基线的3.31 mmol/L降至1.53 mmol/L，与本研究结果一致，本研究结果中他汀类+依洛尤单抗组患者治疗前LDL-C水平高达（2.52±0.74）mmol/L，治疗后降低到（1.23±0.05）mmol/L，且本组治疗后和LDL-C水平低于他汀组（P<0.05）。说明依洛尤单抗有很强的降脂针对性，对患者LDL-C效果显著。

　　相关研究中发现依洛尤单抗合用他汀类药物治疗进一步降低血脂水平[9]。联合使用依洛尤单抗将LDL-C水平降至目标值1.8 mmol/L以下，中位值进一步降低30 mg/dl（0.78 mmol/L），动脉粥样硬化性心血管疾病患者继续从中获益。使用依洛尤单抗治疗后，随着血脂水平下降，冠状动脉粥样硬化斑块的形态，如纤维帽厚度增加、脂质斑块体积减小，提示斑块趋于稳定。在本研究中发现治疗组ISR显著降低，与前述观察到的结果一致。

　　由此调脂治疗成为临床医生常用的治疗靶点，受到了越来越多的重视[10]。PCSK9抑制剂强效降脂使得LDL-C能够降至更低水平，且带来进一步的心血管获益，实现更低的降脂目标[11]。本研究预期依洛尤单抗强化降脂治疗后，ACS患者的MACE事件下降。然而未观察到MACE事件下降，可能的原因为：①随访时间较短且样本量的不足。②本研究中患者的基础血脂水平不是很高，他汀治疗使得大部分患者血脂达标[12]。因此，ACS手术期以他汀治疗为基础，联合使用依洛尤单抗，可在短时间内迅速降低血脂水平,进而减少ISR事件发生率，且总体上治疗的安全性良好。

　　本研究的不足之处：①样本量小，属于单中心研究；②术后无症状的患者均并未接受冠脉造影进行检查，这就使得部分已经狭窄但并无症状的患者并未被检出；③随访12个月时间较短，对MACE观察不充分，需要更长时间随访获得更多临床资料。

　　综上所述，ACS患者经PCI治疗术后,使用依洛尤单抗强化降脂治疗，定期复查显示，支架内再狭窄降低，且可改善患者预后，成为更为高效、安全的治疗方式。

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