【摘要】目的：观察罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外脉冲式注射在分娩镇痛中的效果。方法：选取2021年1月—2022年12月在天津市职业病防治院拟行顺产的60例产妇纳入研究，按随机数表法分为研究组和对照组，各30例。两组均使用罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外镇痛，其中研究组通过脉冲式注射给药，对照组通过连续输注给药。比较两组术中疼痛水平、镇痛泵按压次数、产程、不良反应、新生儿结局、术后运动阻滞情况、术后恢复时间。结果：研究组术中视觉模拟评分（VAS）评分低于对照组，镇痛泵按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产程、新生儿结局比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后24 h改良Bromage评分高于对照组，术后首次下床活动时间、排气时间、排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外脉冲式注射用于分娩镇痛，可获得较好术中镇痛效果，产妇按压镇痛泵次数较少，有助于缩短术后运动阻滞解除时间，促进产后尽快恢复，未明显影响新生儿结局和产后不良反应。

　　【关键词】罗哌卡因舒芬太尼脉冲式注射分娩镇痛

　　硬膜外麻醉是顺产分娩镇痛常见麻醉方式，通过注射麻醉药物阻滞支配下腹部及双下肢的相关神经，达到减少分娩疼痛的效果[1]。术中注射麻醉药物多采用持续输注的方式，此法慢速持续输注药物，能维持血药浓度平稳持续麻醉的作用，但既往临床实践发现其镇痛质量反馈不佳的缺陷[2]。脉冲式注射是近年应用于临床的镇痛技术，其主要通过间歇、快速注射麻醉药物达到均匀扩散药物分布，减少术后爆发痛的效果[3]。

　　罗哌卡因是纯左旋体酰胺类局麻药，通过调节神经纤维细胞内外钠离子平衡，抑制神经冲动发挥麻醉及镇痛双重作用，其为长效局麻药，作用持续时间长达4~6 h，可满足产妇镇痛需求，但使用期间易对心血管造成不良反应，可对术后恢复产生不利影响，因此存在一定欠缺[4]。舒芬太尼是阿片类镇痛药，镇痛强度是吗啡的1 000倍，既往研究证实与罗哌卡因联用存在协同作用，可获得满意的分娩镇痛效果[5]。

　　基于此，本研究探究了罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外脉冲式注射在分娩镇痛中的效果，为临床无痛分娩麻醉镇痛方案的选择提供参考，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年1月—2022年12月在天津市职业病防治院产科分娩的60例拟行顺产产妇纳入研究。（1）纳入标准：①年龄20~37岁；②足月（胎龄≥37周），单胎妊娠；③符合自然分娩指征，拟行顺产分娩；④美国麻醉师学会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级[6]。（2）排除标准：①合并严重妊娠期并发症；②宫腔感染、生殖系统畸形；③硬膜外麻醉禁忌证，舒芬太尼、罗哌卡因禁忌证[7]；④合并严重重要器官功能障碍、恶性肿瘤、凝血异常、控制不佳的高血压、糖尿病；⑤产前检查已知胎儿畸形、染色体异常等；⑥既往精神病史、药物成瘾史、不良妊娠史。根据随机数表法将其分为研究组和对照组，各30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究经天津市职业病防治院医学伦理委员会批准，产妇签署知情同意书。

　　1.2方法

　　患者进入手术室后开放上肢静脉通路，连接各管路、线路，进行胎心监测、心电监护等操作，记录血流动力学参数。所有患者均接受硬膜外麻醉，操作：体位呈左侧卧位，在L3-4椎间隙穿刺，确认硬膜外间隙，向头侧置入硬膜外导管，深度3 cm左右，确认回抽无血液和脑脊液后，注入1%盐酸利多卡因注射液3 mL（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL∶0.1 g），确认无局麻药中毒和全脊麻后，连接镇痛泵。镇痛方案：1%盐酸罗哌卡因注射液（瑞典AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg）10 mL+50μg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg）与氯化钠溶液配成100 mL溶液注入镇痛泵。对照组给药方式为连续输注，连续输注剂量6 mL/h，自控单次剂量4 mL，锁定时间20 min；研究组给药方式为脉冲式注射，脉冲剂量6 mL/次，自控单次剂量4 mL，锁定时间20 min。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）疼痛水平：麻醉前、麻醉10 min、30 min、60 min和90 min，使用视觉模拟评分（VAS）评估产妇疼痛水平，疼痛分级对应得分，得分范围0~10分，得分与疼痛程度呈正相关[8]。（2）镇痛泵按压次数、产程：记录分娩过程中镇痛泵按压次数及第1、2、3产程。（3）新生儿结局：记录1 min、5 min新生儿Apgar评分及新生儿体重。新生儿评分包括皮肤颜色、心率、刺激性反射、呼吸、肌张力，总分0~10分，8~10分为正常[9]。（4）不良反应：记录产妇不良反应，常见恶心/呕吐、低血压、下肢麻木、尿潴留等。（5）术后运动阻滞情况：记录两组术后6 h、12 h、24 h改良Bromage评分，该量表根据患者双下肢关节活动程度评价运动阻滞情况，总分范围1~6分，得分与阻滞程度呈负相关[10]。（6）术后恢复时间：记录两组术后首次下床活动时间、排气时间、排便时间、住院时间。

　　1.4统计学处理

　　使用SPSS 26.0软件分析数据，使用（x-±s）表示计量资料，进行t检验或重复测量方差分析，使用率（%）表示计数资料，进行字2检验，设置检验水平α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时间疼痛水平比较

　　研究组麻醉10 min、30 min、60 min、90 min VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组麻醉过程中VAS评分呈先下降再上升趋势，开始麻醉至麻醉60 min均呈下降趋势，麻醉90 min后VAS评分逐渐上升，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.2两组镇痛泵按压次数、产程比较

　　研究组镇痛泵按压次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产程比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.3两组新生儿结局比较

　　两组新生儿结局比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　2.4两组不良反应比较

　　两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　2.5两组术后运动阻滞情况比较

　　两组患者术后6 h、12 h、24 h改良Bromage评分均随时间推移呈上升趋势，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后6 h、12 h改良Bromage评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后24 h改良Bromage评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

　　2.6两组术后恢复时间比较

　　研究组术后首次下床活动时间、排气时间、排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

　　3讨论

　　自然分娩过程中子宫收缩可使产妇感受较大痛苦，进入应激状态，有效的分娩镇痛有助于产妇顺利分娩，保证母婴结局良好。本研究使用药物为罗哌卡因复合舒芬太尼，其中罗哌卡因有作用时间长、毒副作用小的优点，相较其他类型局麻药有运动和感觉阻滞的双重作用，镇痛效果较好，但需要注意的是仍存在酰胺类局麻药常见的心血管不良反应，如低血压、心动过缓等情况，存在一定增加术后心血管并发症风险的可能[11]。舒芬太尼是特异性μ受体激动剂，可通过抑制中枢发挥镇痛镇静作用，效果较芬太尼更佳且呼吸抑制等不良反应较少，在临床广泛应用。包代琴等[12]研究显示联合舒芬太尼较单纯罗哌卡因用于剖宫产患者镇痛效果更佳。

　　本研究结果显示研究组术中VAS评分低于对照组，可见脉冲式注射存在较好的分娩镇痛效果。常规分娩硬膜外镇痛给药方式为连续输注，通过慢速持续输注镇痛药物，阻滞支配下腹及下肢肌肉的神经，达到持续稳定镇痛的效果，此法的优势在于可维持患者血药浓度稳定，辅助分娩顺利完成。但值得注意的是硬膜外腔隙结构复杂，阻滞效果有赖于药物与硬膜外接触面积[13]，连续输注给药速度较慢，易导致麻醉药物堆积在硬膜外导管局部，无法有效扩散并发挥作用，因此镇痛效果欠佳。研究组所用的脉冲式注射是新型给药方式，与持续输注给药的差异在于间歇给药和快速注射，一方面通过间歇给药有助于个性化优化药物用量，有助于减少麻醉药物对机体的负面影响，另一方面单次快速注射可产生较大注射压力，有助于药物硬膜外腔隙广泛、均匀分布，更好发挥作用效果[14]。结果中研究组VAS评分更低考虑主要与使用脉冲式注射给药更均匀，与神经接触更充分相关。

　　本研究中研究组镇痛泵按压次数少于对照组，结合术中VAS评分可见，使用脉冲式注射能充分发挥镇痛泵内药物镇痛效果，因此患者无须反复追加药物用量。理论上减少疼痛有助于缩短患者产程，但本研究中两组产程比较无明显差异，考虑与所用药物相同、观察样本较少等多因素相关，难以看出差距。曾毅等[15]研究结果中使用脉冲式注射给药有助于缩短第2产程，提醒此法对于缩短产程有一定积极作用。

　　值得一提的是罗哌卡因具有感觉和运动神经双重阻滞的作用，术中用量过多易导致术后运动阻滞过度，延长其术后康复时间[16]。本研究结果显示研究组术后24 h改良Bromage评分高于对照组，可见使用脉冲式注射有助降低术后运动阻滞影响。考虑是因为连续输注模式下药物扩散效果较差，使神经膜外的局麻药浓度持续高于神经内侧，其术后恢复较为缓慢，而脉冲式输注间歇给药，药物可在给药锁定期间缓慢扩散至神经膜外侧，有效避免到达患者运动纤维阻滞阈值，在术后得以尽快恢复运动能力[17]。本研究中研究组术后首次下床活动时间、排气时间、排便时间短于对照组，可见脉冲式注射有助于促进产妇术后恢复。考虑与此法镇痛效果好，术后运动阻滞影响较小相关。

　　最后，两组新生儿结局和产妇不良反应无明显差异，可见使用脉冲式注射给药存在较高母婴安全性。分娩疼痛刺激神经内分泌系统产生各类应激激素，使机体进入应激状态，造成血管收缩功能紊乱，提升宫腔内胎儿缺氧风险，导致不良新生儿结局[18]。但本研究中两组新生儿评分均在正常区间内，结合术中疼痛水平，可见罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛效果较好，未导致新生儿结局和产妇不良反应。

　　综上所述，在硬膜外麻醉下行分娩镇痛的患者中使用脉冲式注射给予罗哌卡因复合舒芬太尼，较常规连续注射给药，可获得较好分娩镇痛效果，减少自控镇痛按压次数，同时有助于术后尽早解除运动阻滞，缩短恢复时间，存在较高母婴安全性。

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