【摘要】脑卒中患者经过常规治疗后常伴不同程度功能障碍，其中肌痉挛是导致肢体活动障碍的主要原因之一，因此持续、安全有效控制肌痉挛对于脑卒中患者肢体功能恢复有积极作用。本文通过分析近年体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌痉挛的文献，发现体外冲击波治疗本病效果确切，其作用机制可能与调控运动神经兴奋性、促进血管内皮一氧化氮合成等有关。然而体外冲击波治疗本病的最佳治疗间隔时间、最佳治疗参数目前尚无统一说法，临床仍需进一步研究探索，使其能够更好指导临床应用。

　　【关键词】脑卒中;肌痉挛;体外冲击波

　　根据《中国卒中中心报告2020》[1]数据可知，截至2020年我国≥40岁脑卒中患者数量约有1 780万，每年新发卒中病例240万，给患者家庭和社会带来沉重负担。随着医疗技术不断进步，脑卒中病死率虽逐渐下降，但致残率呈升高的趋势，尤其是本病患病率趋于年轻化，对卒中后康复提出了更高的要求。脑卒中后常伴不同程度肢体运动障碍、吞咽困难、言语不利等后遗症，其中肌痉挛是本病常见的运动障碍表现之一。有调查显示，脑卒中后约有38%患者出现肌肉痉挛，肌肉牵张反射异常兴奋，使得随意运动减弱、姿势异常[2]。因此，防治肌痉挛是脑卒中后康复治疗主要内容。当前在临床上，脑卒中后肌痉挛首选治疗手段为使用抗痉挛药物，如巴氯芬、替扎尼定等，但有药物不良反应发生。近年物理治疗因无创有效、舒适度高、起效迅速等优点备受医患欢迎，其中，体外冲击波疗法在脑卒中后肌痉挛治疗中的作用获得了越来越多研究认可。现将体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌痉挛的研究进展综述如下。

　　1脑卒中后肌痉挛发生机制

　　脑卒中后肌痉挛指脑卒中患者病情稳定时出现的肌张力升高、腱反射亢进、病理征（如Babinski征）阳性等症状。本病在脑卒中发病后1个月内发生率更高，为20%~40%，卒中后3个月发生率为17%~25%[3]。而且上肢肌痉挛发生率明显高于下肢[4]。上肢肌痉挛见腕指关节和肘关节屈曲、前臂旋前、肩关节内旋等，可严重影响后续康复治疗进程。

　　有研究指出，脑卒中后肌痉挛发病机制可能是脑卒中的发生损害了大脑皮层运动投射区、上运动神经元传导通路，引起脊髓神经环路受损，使得脊髓运动神经元处于失抑制状态，脊髓前角运动神经元(α运动神经元、γ运动神经元）过度兴奋，增强肌肉收缩活动[5]。因此，脑卒中后肌痉挛的治疗关键在于调节患者运动神经元兴奋性，减轻肌张力。

　　2体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌痉挛的作用机制

　　体外冲击波疗法是一种体外物理治疗技术，主要通过治疗探头传导机械性脉冲压强波以引起机体组织、细胞变化达到治疗目的。体外冲击波主要分为发散型冲击波、聚焦型冲击波两种类型，其中聚焦型冲击波是以电磁、压电、液电的形式将能量聚焦到机体组织某一中心点，其对组织的穿透深度长达14 cm，适用于深层组织治疗[6]。而发散型冲击波是通过气压弹道产生能量，并经径向冲击波形式传递到机体组织，穿透深度约为3.5 cm，适用于浅层、大面积组织治疗，故目前临床对于脑卒中后肌痉挛治疗多选择发散型冲击波[7]。

　　关于发散型体外冲击波治疗脑卒中后肌痉挛的作用机制研究较多，主要说法有三种。（1）体外冲击波能够降低运动神经元兴奋性：Emara等[8]应用体外冲击波治疗偏瘫后跟腱挛缩，发现患者跟腱挛缩症状有显著的改善，而且H反射幅度较治疗前下降。H反射主要用于评估支配肌肉的运动神经兴奋性，故可推测体外冲击波改善偏瘫患者跟腱挛缩症状可能与其降低运动神经元兴奋性有关。（2）促进一氧化氮合成：一氧化氮属于神经递质的一种，参与神经-肌接头兴奋传递、中枢神经系统信息传递、存储过程[9]。张益等[10]研究发现，冲击波可刺激小鼠神经胶质细胞，增加中枢神经系统中神经元型一氧化氮合酶的活性，释放更多一氧化氮。因此推测，体外冲击波作用于人体局部组织可增加一氧化氮合酶的活性，进而调节一氧化氮生成，达到改善痉挛症状的效果。（3）调节神经传导过程：随着对卒中后肌痉挛病机研究深入，有学者发现，脑卒中后肌痉挛不仅与运动神经元兴奋程度有关，还与肌肉神经支配和反馈有关[11]。Martínez等[12]在大鼠右小腿肌肉使用冲击波（能量密度0.18 mJ/mm2，次数2 000次），结果发现治疗后小腿肌肉乙酰胆碱受体退化，神经-肌接头神经传导功能受阻，进而有助于改善肌肉痉挛状态。但有研究报道，对脑卒中后偏瘫肢体痉挛患者实施体外冲击波治疗后，患者肌张力明显降低，但其小指展肌运动神经传导无改善，提示体外冲击波治疗脑卒中后肌痉挛的机制可能与影响肌肉神经传导过程无关[13]。体外冲击波治疗卒中后肌痉挛是否存在双向作用影响神经传导及不同能量密度对运动神经元兴奋性的影响等还需进一步探究。

　　除了上述机制外，近年有研究指出，体外冲击波能够改善痉挛肌肉纤维化、挛缩、僵硬等流变学特性，松解粘连组织[14]。另有文献报道，体外冲击波能够通过软化僵硬软组织，降低肌肉紧张性，进而有效改善肌张力，缓解疼痛[15]。

　　3体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌痉挛的临床研究

　　3.1体外冲击波疗法治疗脑卒中后上肢肌痉挛

　　目前已有大量临床研究证实，体外冲击波治疗脑卒中后上肢肌痉挛效果确切，能够有效降低上肢肌张力，改善痉挛症状[16-17]。鲍赛荣等[18]研究发现，单次体外冲击波能够显著降低卒中后痉挛患者腕屈肌、指屈肌肌张力。赖炽洪等[19]进一步研究发现，卒中后痉挛患者体外冲击波治疗后7 d、1个月、3个月的指屈肌肌张力均较治疗前有显著的改善，而腕屈肌肌张力仅在治疗后7 d、1个月有显著的改善，治疗后3个月腕屈肌肌张力与治疗前无显著差异。由此可见，体外冲击波有效改善卒中后上肢肌痉挛，且以指屈肌改善效果更为明显，疗效可维持3个月。

　　Starosta等[20]在12例脑卒中后上肢肌痉挛患者的前臂屈肌肌腹（能量密度0.105 mJ/m2，1 600次）、手部骨间肌（能量密度0.08 mJ/m2，800次）进行体外冲击波治疗，结果发现患者治疗后3个月、6个月的上肢运动功能均较治疗前有明显改善。体外冲击波治疗能够降低卒中后痉挛患者的上肢肌力，这有助于提高上肢运动协调性，使得上肢不随意运动减少，故其能够有效改善上肢活动功能[21]。但需注意，李航等[22]研究发现，体外冲击波治疗脑卒中后肱二头肌痉挛状态在治疗2周时患者的上肢运动功能Fugl-Meyer（FMA）评分与治疗前无明显的差异，但在治疗4周后FMA评分与治疗前有显著差异，提示体外冲击波疗法对卒中后上肢肌痉挛患者运动功能的改善作用并不是在早期出现的，需持续治疗方可达到良好的效果。

　　3.2体外冲击波疗法治疗脑卒中后下肢肌痉挛

　　何林飞等[23]对14例脑卒中后下肢小腿三头肌痉挛患者进行体外冲击波治疗，冲击波直接作用于腓肠肌、比目鱼肌（强度2 bar，单次冲击2 000次，频率10 Hz），每周治疗1次持续4周，治疗后即刻患者痉挛程度改良Ashworth痉挛量表（MAS）评分、肢体运动功能FMA中下肢运动功能评分均较治疗前有显著的改善，但在治疗后4周MAS评分、下肢FMA评分与治疗前比较差异无统计学意义，提示体外冲击波治疗脑卒中后下肢肌痉挛的效果是即刻起效的，随着时间推移疗效会逐渐降低。姜玉莹等[24]研究还发现，在常规康复训练基础上应用体外冲击波治疗4周后，脑卒中偏瘫下肢痉挛患者的步幅、支撑相、摆动相、屈髋最大角度、屈膝最大角度均优于单纯常规康复训练患者。段好阳等[25]比较体外冲击波连续治疗（每日治疗1次，连续3 d，每周共3次，连续4周）与间歇治疗（隔日治疗1次，每周3次，持续4周）对脑卒中后小腿三头肌痉挛的影响，发现连续冲击波治疗的效果优于间歇治疗，但从长期疗效来看两组治疗方案无明显的差异。

　　脑卒中后下肢肌肉痉挛、肌张力高，可影响患者站立、步行功能，而体外冲击波不仅能够改善脑卒中偏瘫患者下肢痉挛和运动功能，还能够良性调整患者的偏瘫步态，而且连续治疗可获得更为理想的短期效果。

　　4小结与展望

　　从上述文献研究可知，体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌痉挛是有效的，但其效果持续性仍有争议，其原因可能是，（1）疗效评价量表选择：目前临床主要应用改良Ashworth痉挛（MAS）量表评价肌痉挛的治疗效果，其可信度虽较高，但该量表未对患者肌痉挛时速度依赖表现、出现阻力时肌肉可屈伸度数、患者疼痛程度、日常生活自理能力进行评估，使其有一定局限性。因此，在今后评价卒中后肌痉挛疗效时应结合MAS量表、视觉模拟评分法（VAS）、日常生活自理能力（ADL）、Penn痉挛频率量表（SFS）多方面综合评价。（2）冲击波治疗部位、治疗参数不同：近年陆续出现对冲击波不同能量密度、治疗间隔时间、作用部位治疗卒中后肌痉挛的研究报道，其结果不一，难以确定冲击波治疗的最佳参数，这也有可能影响疗效。因此，今后还需开展大量临床研究进一步优化体外冲击波治疗方案，更好发挥体外冲击波对脑卒中后肌痉挛的治疗作用。

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