【摘要】目的：观察右半结肠癌患者应用单孔加一孔腹腔镜手术治疗对血清肿瘤标志物水平的影响。方法：选取2018年6月—2023年6月东平县人民医院收治的112例右半结肠癌患者，按手术方法将其分为五孔组与单孔加一孔组，各56例。五孔组采用五孔法腹腔镜手术治疗，单孔加一孔组采用单孔加一孔腹腔镜手术治疗。比较两组手术相关指标、术后疼痛情况、血清肿瘤标志物水平及并发症发生情况。结果：两组均成功完成手术，单孔加一孔组切口长度、术后下床时间、排气时间及住院时间均短于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1 d、2 d、3 d时的视觉模拟评分法（VAS）评分时间、组间及交互效应比较，差异有统计学意义（P<0.05），单孔加一孔组术后1 d、2 d、3 d时VAS评分均显著低于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周，单孔加一孔组癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）水平低于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。而单加一孔组并发症发生率与五孔组比较，差异无统计学意义(χ2=1.757，P=0.185）。结论：右半结肠癌患者应用单孔加一孔腹腔镜手术与五孔法相比，可减少患者切口长度，缩短术后恢复时间，降低疼痛和血清CEA、CA199水平。

　　【关键词】右半结肠癌；腹腔镜手术；肿瘤标志物

　　结肠癌是消化道常见病，发病率在恶性肿瘤中名列前茅，且呈逐年上升的趋势，是表现为腹痛、便血、贫血、消瘦等症状的一种恶性肿瘤，严重威胁患者生命[1]。目前，手术是治疗结肠癌的主要方式，腹腔镜结肠癌根治术疗效确切，创伤小，已是指南推荐的重要外科治疗方法之一，但传统五孔法腹腔镜技术存在明显缺点，如切口不够美观，若操作不熟练易引发系膜撕裂出血等[2]。随着腹腔镜技术的改进，腹腔镜手术也在逐渐完善，微创、更被医师接受的治疗方式在被探索中。单孔腹腔镜手术自2008年被报道以来，因其美观、伤口疼痛小及术后恢复快等优势逐渐被大众接受，但也存在一定局限，该术式操作难度较大，且医师学习时间长，而被广泛用于简单手术中[3]。而单孔加一孔腹腔镜手术通过增加一孔形成操作三角平面，大大降低单孔的操作难度，还减少损伤，改善手术视野，减少器械冲突[4]。因此，本研究观察右半结肠癌患者应用单孔加一孔腹腔镜手术治疗对血清肿瘤标志物水平的影响，以期为该类患者选择适合的治疗方式提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2018年6月—2023年6月东平县人民医院收治的112例右半结肠癌患者。纳入标准：（1）确诊为右半结肠癌[5]；（2）患者临床分期为Ⅰ~Ⅲ期；（3）无手术禁忌证；（4）年龄18~75岁；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅲ级；（6）首次进行手术治疗，术前未使用其他治疗。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）癌症导致梗阻、穿孔等需急诊手术；（3）肿瘤存在远处扩散转移，肿瘤直径过大或难以完整切除；（4）有严重的高血压、糖尿病等基础疾病难以耐受手术；（5）以往多次腹部手术，腹腔广泛粘连；（6）严重营养不良或重度肥胖（体重指数>30 kg/m2）。按手术方法将患者分为五孔组与单孔加一孔组，各56例。五孔组中男31例，女25例；平均年龄（60.24±4.61）岁；平均体重指数（22.35±1.09）kg/m2；TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期35例，Ⅲ期12例；平均肿瘤直径（3.76±0.79）cm。单孔加一孔组中男33例，女23例；平均年龄（61.04±4.37）岁；平均体重指数（22.86±1.27）kg/m2；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期31例，Ⅲ期12例；平均肿瘤直径（4.01±0.54）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者自愿签署手术知情同意书。

　　1.2方法

　　两组患者均全麻，取仰卧位，头高脚低，呈“才”字形右腿外展45。。五孔组采用五孔法腹腔镜手术治疗。取肚脐上缘1 cm处切口，放置10 mm Trocar，并建立气腹，放置镜头，左髂前上棘水平靠中线两指处为主操作孔，建立12 mm Trocar，再分别在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm建立Trocar为观察孔。参考文献[6]中的标准完成手术。单孔加一孔组采用单孔加一孔腹腔镜手术治疗。绕脐下缘切口，并建立气腹，置入单孔镜头，主操作孔位于左锁骨中线肋缘下，置入5 mm Trocar。腹腔探查，确定病变部位，外侧入路，术者将小肠牵拉至左上腹，显露回结肠血管、肠系膜上血管及中结肠血管等，术者左手钳夹持结肠系膜，按由上向下、由内向外的方式拓展层面，切开壁层腹膜，分别进行游离、结扎，根部离断回结肠血管，并清扫淋巴结。切断胃结肠韧带，游离右半结肠，切除右半结肠肿瘤，用直线切割闭合器切除回肠末端及横结肠，并进行回肠横结肠端侧吻合，完成肠道重建，关闭小切口，建立气腹冲洗腹腔，放置引流管，无出血后关腹。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）手术相关指标：记录两组术中及术后恢复情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间、排气时间及住院时间。（2）术后疼痛情况：术后1 d、2 d、3 d，采用视觉模拟评分法（VAS）判定，其中0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7~10分为重度疼痛。（3）肿瘤标志物：术前1 d及术后1周，取肘静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）水平。（4）并发症：比较两组术后并发症发生率，包括切口感染、出血、吻合口瘘、皮下气肿、胃肠道功能障碍、肠梗阻等。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，VAS评分组内不同时间点比较行重复测量资料的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术相关指标比较

　　两组均顺利完成手术，无中转开腹手术，单孔加一孔组切口长度、术后下床时间、排气时间及住院时间均短于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2两组不同时间点疼痛情况比较

　　两组术后1 d、2 d、3 d的VAS评分时间、组间及交互效应比较，差异有统计学意义（F时间=186.100，F组间=124.700，F交互=6.707，P<0.05）。单孔加一孔组术后1 d、2 d、3 d的VAS评分均显著低于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术前1 d、术后1周肿瘤标志物水平比较
　　术前1 d，两组肿瘤标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组CEA、CA199水平均明显降低，且单孔加一孔组低于五孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组并发症比较

　　单孔加一孔组并发症发生率为5.36%，与五孔组的12.50%比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　3讨论

　　近年来，结肠癌的发病位置有“右移”趋势，多为右半结肠癌，其发病率在10.9%~15.2%，发病率和死亡率较高[7]。右半结肠癌的治疗方式主要是手术切除，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术与开腹结肠切除术比较，其不仅微创、切口美观，还具有短期疗效确切、恢复快、患者生活质量高等优势[8-9]。传统五孔腹腔镜技术广泛用于右半结肠癌患者中，但操作上需配合默契的助手，这还限制了微创性，且Trocar孔多切口较大，患者疼痛明显[10-11]。单孔腹腔镜技术由此应运而生，与五孔腹腔镜技术相比，二者近期生存率相当，但单孔腹腔镜技术由单一切口进入，置入多枚腹腔镜器械，操作上颇具挑战，具有较长学习曲线，对操作者和器械要求较高[12]。而单孔加一孔腹腔镜手术大大降低操作难度，改善暴露困难，减少器械干扰，提高可操作性，同时还保持微创性[13]。

　　本研究中，单孔加一孔组切口长度、术后下床时间、排气时间及住院时间较五孔组短，而两组手术时间、术中出血量比较无明显差异；两组术后1 d、2 d、3 d时的VAS评分时间、组间及交互效应比较差异显著，单孔加一孔组术后1 d、2 d、3 d时VAS评分均显著低于五孔组；提示单孔加一孔腹腔镜手术对右半结肠癌患者有较好效果，其术后恢复时间短，疼痛轻。这与魏丞等[14]的研究结果相似。张春雷等[15]、Wu等[16]的研究发现，单孔加一孔腹腔镜手术较五孔法治疗结肠癌，切口更小，术后康复更快，手术时间更短，术中出血少。这可能是单孔加一孔腹腔镜手术在单孔之外，增加一个1.2 cm的辅助主操作孔，将术者右手独立出来，便于两手进行牵引，还形成大的倒三角平面，可操作性更强；单孔加一孔还保持较佳手术视野，对辨识组织结构有利，还改善了手术器械碰撞，确保达到根治水平，提供较好操作性；此外，该技术还需要术者和助手、扶镜手的配合，对操作者熟练程度要求较高，需要按流程减少视野切换，且利用悬吊等进行辅助，减少助手长时间提拉造成的视野不稳定，也一定程度增加操作时间，但减少穿刺孔数，切口长度相对短，也减少了缝合时间。该方法与五孔腹腔镜手术相比，主动减孔，降低切口长度，也减少Trocar的使用，降低对小肠及周围血管等的损伤，更加微创美观，疼痛明显减轻，对术后恢复有利，术后下床时间、排气时间及住院时间更短。

　　CEA、CA199是常用的肿瘤标志物，被用于结肠癌患者检测中，可反映肿瘤负荷，还用于评估疗效，预测肿瘤转移和复发等[17-18]。本研究中，术后1周，单孔加一孔组CEA、CA199水平较术前明显降低，且低于五孔组；表明单孔加一孔腹腔镜手术可明显降低右半结肠癌患者CEA、CA199水平，且安全性高。CEA、CA199多位于癌细胞胞浆中，腹腔镜手术导致癌细胞脱落，CEA、CA199会进入血清，与五孔腹腔镜手术相比，单孔加一孔腹腔镜手术对患者造成的组织挤压和牵引较轻，术后血中CEA、CA199水平低。另本研究中，单孔加一孔组并发症发生率与五孔组比较无明显差异；表示单孔加一孔腹腔镜手术的安全性与五孔腹腔镜技术相当。但本研究还存在一定局限性，一是本研究是单中心研究，研究结果受操作医师水平影响较大；二是样本量较少，考虑到个体差异，后期将考虑扩大样本量及进行长期随访，来进一步比较单孔加一孔腹腔镜手术与五孔法治疗右半结肠癌患者的效果及对肿瘤标志物水平的影响。

　　综上所述，右半结肠癌患者应用单孔加一孔腹腔镜手术治疗与五孔法对比，具有较高可操作性，手术切口长度更短，术后恢复时间短，疼痛轻，能明显降低血清肿瘤标志物水平。

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