【摘要】目的：观察鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗慢性鼻窦炎（CRS）伴鼻息肉的效果。方法：选取2022年2月—2023年2月东莞东华医院收治的70例CRS伴鼻息肉患者。根据随机数表法将其分为对照组和观察组，各35例。对照组给予鼻内镜手术联合布地奈德治疗，观察组给予鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗。比较两组时间指标，治疗前和术后1个月鼻窦炎症情况、鼻腔情况及并发症。结果：观察组鼻腔恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组鼻窦CT Lund-Mackay评分及息肉、水肿、鼻腔分泌物等鼻内镜Lund-Kennedy评分均降低，观察组鼻窦CT Lund-Mackay评分及息肉、水肿、鼻腔分泌物、瘢痕/结痂等鼻内镜Lund-Kennedy评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗CRS伴鼻息肉患者的效果显著，可明显改善鼻部相关症状及鼻窦CT、鼻内镜评分，加快术后恢复，减少术后并发症发生及远期复发。

　　【关键词】鼻内镜全降解鼻窦药物支架布地奈德慢性鼻窦炎伴鼻息肉并发症复发

　　慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉科的常见病，以流脓涕、头痛、鼻塞等为主要临床表现，合并鼻息肉者较为多见，得不到有效干预时，往往会进一步使呼吸道感染加重，导致病情反复发作、迁延不愈。CRS合并鼻息肉时，鼻息肉会把鼻窦阻塞，致使患者长期未能及时排出鼻腔内的分泌物，从而导致慢性炎症持续存在。鼻腔的结构复杂，空间狭小，因此，难以避免常规手术术中会损及鼻腔的组织结构及相关功能。近年来内镜技术不断发展，鼻窦炎患者经鼻内镜下手术在临床上广泛开展，在镜下可直接对鼻腔息肉进行探查和摘除，具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点；但并无法根除鼻腔内的慢性炎症，术后多需长时间采用糖皮质激素药物冲洗鼻腔治疗。由于患者术后鼻腔通常伴有局部黏膜水肿，存在大量的分泌物和结痂，鼻腔填塞止血材料，因此术后通过鼻喷雾剂治疗的效果往往不佳，药物难以完全进入鼻腔，而口服糖皮质药物，不仅疗效未尽理想，还有较多的不良反应。近年来有研究指出，鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架治疗可获得较为满意的效果，且安全性较好。本研究探讨鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗CRS伴鼻息肉的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年2月—2023年2月东莞东华医院收治的70例CRS伴鼻息肉患者。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》诊断标准，满足临床症状：存在脓性、黏性鼻涕，鼻塞，可伴嗅觉功能障碍、头面部胀痛等；并经鼻内镜、鼻窦CT扫描确诊；病程>6个月，并通过保守治疗3个月仍未见好转；经内镜活检后送病检，可见嗜酸性粒细胞浸润；均接受鼻内镜下手术治疗。排除标准：有接受过鼻部手术治疗史；合并鼻咽部肿瘤；急性真菌性或细菌性鼻窦炎，或伴发热；有颌面部手术史；全降解鼻窦药物支架植入术禁忌证；存在免疫缺血性疾病、代谢性疾病；有颅脑外伤，或颅脑手术史；哺乳期或妊娠期。根据随机数表法将其分为对照组和观察组，各35例。对照组年龄23~46岁，平均年龄（36.58±1.23）岁；男19例，女16例；病程2~8年，平均病程（4.76±1.06）年；合并变应性鼻炎9例。观察组年龄24~48岁，平均年龄（36.49±1.31）岁；男21例，女14例；病程2~7年，平均病程（4.72±1.03）年；合并变应性鼻炎10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均由同一组医师治疗，行鼻内镜手术。

　　1.2.1对照组

　　给予鼻内镜手术联合布地奈德治疗。鼻内镜手术：行气管插管全麻，经鼻内镜（德国艾克松4K高清型）下，以息肉钳对鼻息肉进行摘除，以鼻内镜动力系统对不可逆病变的水肿息肉样黏膜组织进行清除，骨质不进行裸露，尽可能地开放受累的鼻窦所有空间。合并过敏性鼻炎者，联合高选择性翼管神经切断术；合并鼻中隔偏曲者，联合鼻中隔偏曲矫正术，部分病变严重者可酌情行中鼻甲部分或全切除；将额窦窦口扩大，彻底止血，对术腔采用生理盐水冲洗，术毕，术后常规静滴3 d抗生素预防感染。术后采用布地奈德冲洗鼻腔，具体如下：术后48 h，将鼻腔内填塞的高分子棉连同血痂、分泌物等一并取出，然后采用诺斯清生理性海盐水鼻腔冲洗，3~5次/d；术后第4天起给予布地奈德鼻喷雾剂（AstraZeneca AB，注册证号H20171311，规格：xxμg/喷）治疗，早晚各喷鼻腔1次，每侧各2喷，连续治疗2周。

　　1.2.2观察组

　　给予鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗。手术同对照组。在手术结束前将全降解鼻窦药物支架[浦易（上海）生物技术有限公司，国械注准20173460679]植入两侧鼻窦内，支架植入后自动膨胀，将窦口和窦腔撑开，支架表面的涂层药物为糠酸莫米松乳膏（河南羚锐生物药业有限公司，国药准字H20113466，规格：5 g︰5 mg）650μg，控制其释放速度为20~50μg/d，放置于鼻腔内1个月。

　　两组术后1个月需回院复查鼻内镜、鼻窦CT。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）时间指标：观察两组鼻腔恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间和住院时间。（2）鼻窦炎症情况：比较两组治疗前、术后1个月鼻窦炎症情况。采用鼻窦CT Lund-Mackay评分评价。对患者左右两侧的鼻腔鼻窦炎症情况进行评估，每侧分别评价6个部位，包括额窦、蝶窦、前组筛窦、上颌窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体，上述前5个部位采取3级评分法，0~2分依次为无异常、部分浑浊、完全浑浊；上述后1个部位采取2级评分法，0分为无阻塞，2分为有阻塞。双侧相加总分为0~24分，得分越高，代表鼻窦炎的炎症及阻塞程度越严重。（3）鼻腔情况：比较两组治疗前、术后1个月鼻腔情况。采用鼻内镜Lund-Kennedy评分评价，评估双侧的水肿、分泌物、息肉、瘢痕/结痂等情况，按无息肉为0分，中鼻道息肉且未至鼻甲下缘为1分，中鼻道息肉超出鼻甲下缘为2分；水肿按无、轻度、严重依次记为0分、1分、2分；分泌物按无、稀薄或黏液样、黏稠或脓性样，依次记为0分、1分、2分；瘢痕/结痂分别按无、轻、重，依次记为0分、1分、2分。（4）并发症：记录两组术后1个月内并发症。包括窦口闭锁、泪管损伤、术腔感染。（5）临床疗效及复发情况：术后1个月评价两组临床疗效。参考《耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）》，并结合临床症状、鼻内镜检查情况进行疗效评定。完全控制：经治疗后鼻腔在鼻内镜下未见脓性分泌物，窦口开放通畅，鼻黏膜已上皮化，流脓涕、鼻塞等症状消失；部分控制：经治疗后鼻腔在鼻内镜下可见脓性分泌物减少，窦口开放较通畅，鼻黏膜已上皮化，流脓涕、鼻塞等症状好转；未控制：经治疗后鼻腔在鼻内镜下仍可见大量脓性分泌物，窦口阻塞，流脓涕、鼻塞等症状未有好转，或呈进行性加重。总有效率=完全控制率+部分控制率。随访6个月，以术后1个月疗效评定为完全控制和部分控制的患者，再次出现典型临床症状，并经鼻内镜下检查确诊为复发标准。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组时间指标比较

　　观察组鼻腔恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前、术后1个月鼻窦炎症情况、鼻腔情况比较

　　术后1个月，两组鼻窦CT Lund-Mackay评分、息肉及水肿、鼻腔分泌物等鼻内镜Lund-Kennedy评分均降低，观察组鼻窦CT Lund-Mackay评分及息肉、水肿、鼻腔分泌物、瘢痕/结痂等鼻内镜Lund-Kennedy评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3。

　　2.3两组并发症比较

　　观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.4两组临床疗效及复发情况比较

　　观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

　　3讨论

　　对于CRS伴鼻息肉的患者，临床传统行全组鼻窦开放术，但手术创伤大、出血量较多，且术中易损伤正常的鼻内组织及机构；近年来，鼻内镜微创手术在临床广泛开展，技术越来越成熟，具有可精准摘除病变组织、息肉等，还有出血少、创伤小、加速术后恢复等优势。但不管是何种手术方式，都难以彻底根除鼻窦炎的鼻腔内炎症，导致术后容易反复发作，时间久还容易发生黏膜粘连、瘢痕形成，需要二次手术。有研究报道指出，鼻内镜术后联合小剂量糖皮质激素冲洗鼻腔，可减少和避免术后复发，因糖皮质激素可使血管通透性降低，具有明显的抗水肿、抗炎的作用，从而可减少患者鼻腔内炎症浸润和鼻塞症状。布地奈德鼻喷雾剂是一种吸入性的糖皮质激素类药物，具有局部抗过敏、抗炎等作用，常用于术后鼻腔冲洗预防复发；由于患者术后鼻腔往往存在大量分泌物、结痂物，填塞的止血材料也会阻挡鼻腔，还可合并局部黏膜水肿，故药物可完全进入鼻腔内的剂量不足，以及鼻纤毛的自主清除xx，药物进入鼻腔后的持续效果较差，可获得的生物利用度较低，疗效难以达到理想。

　　近年的研究报道中指出，鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入，可提升鼻内镜手术的疗效。全降解鼻窦药物支架的载体选用的是可吸收材料，在其表面涂上糠酸莫米松涂层，置入鼻腔后，支架完全膨胀后可将窦口和窦腔撑开，同时将药物缓慢释出，持续发挥开放窦道和抗炎的作用，从而有助于减轻手术可能导致的炎症反应，如肉芽组织形成、机化、局部水肿等。同时，可有效避免传统糖皮质激素药物喷鼻冲洗的弊端，保障药物成分可充分到达鼻腔内，达到理想的药物浓度，短时间内即可发挥出充分药效。本研究统计结果也显示，观察组鼻腔恢复通气时间、鼻黏膜恢复时间及住院时间均短于对照组；观察组术后并发症发生率低于对照组；观察组总有效率高于对照组；提示鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入可明显提升治疗效率，获得更好的疗效和安全性，有利于促进术后康复。相关研究表明，植入全降解鼻窦药物支架后，通过支架的物理支撑力和稳定持续的药物释放作用，可有效地加快黏膜上皮化和抑制炎症渗出，从而预防、减少术后组织粘连和息肉形成，降低术后并发症发生率。

　　本研究中，治疗后，两组鼻窦CT Lund-Mackay评分及息肉、水肿、鼻腔分泌物等鼻内镜Lund-Kennedy评分均降低，观察组鼻窦CT Lund-Mackay评分及息肉、水肿、鼻腔分泌物、瘢痕/结痂等鼻内镜Lund-Kennedy评分均低于对照组；观察组未见复发，明显比对照组低。提示植入全降解鼻窦药物支架后，在改善术后相关临床症状方面效果比布地奈德冲洗鼻腔更明显。术后1个月是术后黏膜逐渐愈合的早期阶段，直接影响到黏膜转归的结局，因此植入全降解鼻窦药物支架后，可有效维持窦口、窦腔的良好开放，保证术后能尽早并足量地有效给药，预防术后水肿、炎症渗出及粘连发生，以促进上皮化和黏膜转归，有利于减少病变复发。相关报道中还显示，在手术完成前即刻将全降解鼻窦药物支架植入，可明显减少术后30~90 d内的二次手术概率。但全降解鼻窦药物支架的材料价格偏高，致使目前此项技术尚不能常规化，随着国家医疗保障制度的不断提升，此项技术可得到推广。

　　综上所述，鼻内镜手术联合全降解鼻窦药物支架植入治疗CRS伴鼻息肉的效果显著，可明显改善鼻部相关症状及鼻窦CT、鼻内镜评分，加快术后恢复，减少术后并发症发生及远期复发。

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