【摘要】目的：探究超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞（transversus abdominalis plane block，TAPB）对腹腔镜下胃癌根治术患者的影响。方法：选取2020年1月—2023年3月福建医科大学附属漳州市医院64例行腹腔镜下胃癌根治术的患者，根据麻醉方案不同分为A组（n=32）和B组（n=32）。两组均采用全身麻醉，在此基础上，B组采用超声引导下罗哌卡因TAPB，A组采用超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB。比较两组麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、阻滞时（T2）、切皮时（T3）、拔管时（T4）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），术后6 h、12 h、24 h的Ramsay镇静量表（Ramsay sedation scale，RSS）评分、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，以及不良反应发生情况。结果：T0、T4，两组MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3，A组MAP、HR较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6 h、12 h、24 h，A组RSS评分、VAS评分较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。A组不良反应发生率与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于腹腔镜下胃癌根治术患者中，麻醉效果良好，术中患者血流波动较小，不明显增加不良反应，安全性较高。

　　【关键词】腹腔镜下胃癌根治术;超声引导下腹横肌平面阻滞;罗哌卡因;右美托咪定;Ramsay镇静量表;不良反应

　　胃癌是临床常见的恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮，早期多无明显症状，中晚期出现疼痛、上腹不适、体重减轻、贫血、消瘦、恶病质等表现[1-2]。据统计，胃癌多发于50岁以上人群，早期胃癌患者术后5年生存率可达90%以上[3]。因此，早期对胃癌患者行手术治疗，是挽救患者生命的重要途径。研究显示，腹腔镜辅助下胃癌根治术治疗老年胃癌患者，可减少术中出血量，减轻术后疼痛程度、氧化应激反应，促进术后恢复，安全性高[4]。腹腔镜下胃癌根治术是一种新型微创术式，具有手术切口小、失血量少、术后恢复快等特点，但其麻醉方式的选择也受到广泛关注。超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominalis plane block，TAPB）是一种局部麻醉技术，且常用罗哌卡因麻醉，其为长效酰胺类局麻药，可阻滞沿神经纤维的冲动传导，具有镇痛、麻醉作用。季惠等[5]研究发现，超声引导下罗哌卡因TAPB联合全凭静脉麻醉用于腹部手术患者，可提高术中循环系统稳定性，降低阿片类药物用量，减轻术后疼痛，减少术后补救性镇痛及躁动发生。但罗哌卡因镇痛时间短，因此可联合其他药物延长镇痛时间。右美托咪定是肾上腺素受体激动剂，可抑制交感神经兴奋，具有镇静、镇痛作用。报道显示，超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB可减轻腹腔镜手术患者应激反应、炎症反应，减轻对免疫功能影响[6]。本研究选取福建医科大学附属漳州市医院64例行腹腔镜下胃癌根治术患者，探究超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB在腹腔镜下胃癌根治术中的应用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年1月—2023年3月福建医科大学附属漳州市医院64例行腹腔镜下胃癌根治术的患者为研究对象。（1）纳入标准：符合《胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）》[7]中胃癌诊断标准；经肿瘤标记物、纤维胃镜、术后病理学检查确诊；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级、Ⅲ级；符合腹腔镜下胃癌根治术指征。（2）排除标准：穿刺部位感染；其他恶性肿瘤；严重心、肝、肾疾病；免疫功能障碍；凝血功能障碍；长期服用阿片类药物；对研究所用药物过敏。根据麻醉方案不同分为A组（n=32）与B组（n=32）。A组男19例，女13例；年龄44~76岁，平均年龄（61.47±6.35）岁；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例。B组男18例，女14例；年龄46~75岁，平均年龄（61.22±7.19）岁；临床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期13例。两组性别、年龄、临床分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。研究经福建医科大学附属漳州市医院医学伦理委员会批准。患者知情并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均采用全身麻醉。患者术前8 h禁食禁饮，入手术室后常规监测脉搏、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度，建立静脉通路。静脉注射丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20080023，20 mL∶0.2 g）1.5~2.0 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20203700，5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 mL∶50μg）0.4μg/kg麻醉诱导。气管插管后行机械通气，控制呼吸频率10~14次/min，潮气量7~11 mL/kg。

　　在此基础上，B组采用超声引导下罗哌卡因TAPB。使用彩色超声仪，探头频率为6~12 MHz，探头涂抹耦合剂，预探测区域皮肤消毒，探头置于髂嵴、肋缘间，观察腹膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等结构，使用无菌线头保护套，穿过腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜均用22G穿刺针双侧穿刺，确定回抽无血后，双侧分别注入0.25%罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152，10 mL∶100 mg）各20 mL。A组采用超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB。使用右美托咪定（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H20213533，2 mL∶0.2 mg，注射剂）0.5μg/kg复合0.25%罗哌卡因，回抽无血后，双侧分别注入20 mL（20 mL复合液中含有罗哌卡因50 mg、右美托咪定0.5μg/kg）。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、阻滞时（T2）、切皮时（T3）、拔管时（T4），比较两组的MAP、HR。（2）术后6 h、12 h、24 h，采用Ramsay镇静量表（Ramsay sedation scale，RSS）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组镇静、镇痛情况。RSS评分：烦躁不安为1分，清醒、安静合作为2分，嗜睡、对命令反应敏捷为3分，浅睡眠可迅速唤醒为4分，入睡对呼叫反应迟钝为5分，深睡眠对呼叫无反应为6分；VAS评分总分10分，评分越低，疼痛越轻微[8-9]。（3）统计比较两组麻醉期间不良反应发生情况，包括谵妄、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制。

　　1.4统计学处理

　　以GraphPad Prism（V9.0）统计软件包予以数据处理；满足夏皮洛-威尔克（Shapiro-Wilk）检验的计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时间血流动力学比较

　　T0、T4，两组MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3，A组MAP、HR较B组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术后RSS评分、VAS评分比较

　　术后6 h、12 h、24 h，A组RSS评分、VAS评分较B组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3两组不良反应发生情况比较

　　A组不良反应发生率与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　3讨论

　　胃癌具体发病机制不明，可能与遗传、饮食习惯、幽门螺杆菌感染、癌前病变等多种因素有关[10-11]。以往临床常行开腹胃癌根治术治疗，虽可有效切除病灶，但手术切口较大，出血多，术后恢复慢。随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜下胃癌根治术在胃癌治疗中的使用逐渐增多，具有切口小，创伤小，术后恢复快等优势。胃癌患者手术过程中，麻醉既要消除疼痛感受，还要抑制手术刺激引起的血流动力学波动。不同的麻醉方式对腹腔镜下胃癌根治术患者术中血流动力学、麻醉效果影响不一，需选择有效的麻醉方式，保证手术顺利完成。

　　超声引导下TAPB可阻滞腹壁前侧神经，减轻患者术中、术后疼痛，在超声引导下可探测穿刺针穿刺方向，确保局麻药准确注射，避免发生血管内注射[12]。罗哌卡因是TAPB常用局麻药，该药麻醉起效快，对感觉、运动神经阻滞效果良好，毒性低，体内无蓄积。研究显示，超声引导下罗哌卡因TAPB用于胃癌患者，能减轻其术后疼痛，对其术后认知功能影响较轻，且安全性良好[13]。但罗哌卡因镇痛强度不足，镇痛时间较短。右美托咪啶可抑制交感神经兴奋，起到镇静、催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态，镇静效果良好。右美托咪定还可镇痛、利尿、抗寒战、抗焦虑等。非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态的患者可被刺激或语言唤醒，无呼吸抑制作用，不良反应较轻。马燕等[14]研究发现，右美托咪定复合罗哌卡因TAPB可提高老年结直肠癌根治术患者术后早期睡眠质量，有利于患者术后康复。报道显示，右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于老年腹腔镜胃癌根治术患者，可维持血流动力学稳定，减轻炎症反应、应激反应，减少谵妄发生，术后镇痛效果良好，安全性较高[15]。本研究结果显示，T1、T2、T3，A组MAP、HR较B组低，术后6 h、12 h、24 h，A组RSS评分、VAS评分较B组低，提示超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于腹腔镜下胃癌根治术患者，麻醉效果良好，术中患者血流波动较小，安全性较高，其原因可能在于：一方面，罗哌卡因能阻滞感觉、运动神经，有效镇痛。另一方面，右美托咪定其他麻醉药物联用，可发挥协同效应，增强麻醉效果。本研究还显示，A组不良反应发生率与B组比较差异不显著，可见，超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于腹腔镜下胃癌根治术患者，不会明显增加不良反应。

　　综上所述，超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因TAPB用于腹腔镜下胃癌根治术患者，麻醉效果良好，术中患者血流波动较小，不会明显增加不良反应，安全性较高。

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