【摘要】目的：探讨超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（RSB）在腹膜透析置管术（PDC）中的应用效果。方法：选择2021年8月—2023年8月龙岩市第二医院收治的83例PDC患者作为研究对象，根据麻醉方案不同分为TAPB组（n=27）、RSB组（n=28）与联合阻滞组（n=28）。比较三组血流动力学、疼痛程度及术后并发症发生情况。结果：三组麻醉即刻（T0）、切皮时（T1）、腹直肌分离时（T2）、皮下隧道建立时（T3）及缝皮时（T4）平均动脉压（MAP）、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组T1、T2、T3、T4视觉模拟评分法（VAS）评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且联合阻滞组T1、T2、T3、T4 VAS评分低于TAPB组和RSB组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合阻滞组术后并发症发生率低于TAPB组和RSB组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：TAPB和RSB联合应用于PDC患者中，有助于维持血流动力学稳定，镇痛效果更好，且能减少术后并发症。

　　【关键词】腹横肌平面阻滞；腹直肌鞘阻滞；腹膜透析置管术；超声引导

　　腹膜透析（PD）具有设备简单、操作便捷、安全性高等特点，是终末期肾脏疾病患者的重要治疗方式[1]。腹膜透析置管术（PDC）是PD的常用手术方式，其对麻醉的可控性有着较高的要求，安全且有效的围手术期麻醉是保证PD治疗顺利进行的前提。理想的麻醉方式需在保证围手术期良好镇痛效果的同时，还能有效避免麻醉相关不良反应，以保证患者围手术期的安全性和舒适性。局部浸润麻醉、全身麻醉及椎管内麻醉均为PDC的传统麻醉方案，但在应用时均存在一定的不足，影响着PDC的顺利进行和患者的术后康复。在超声引导定位技术的不断发展下，区域神经阻滞麻醉可视化技术也得到了显著提高。腹横肌平面阻滞（TAPB）、腹直肌鞘阻滞（RSB）均为临床常用的区域神经阻滞方式，TAPB的阻滞范围在T6~L1，RSB则对支配腹直肌的相关神经具有良好的阻滞作用[2-3]。支配PDC手术区域的神经为T10~12，在术中需要进行分离的腹直肌支配神经为T7~12和L1。因此，从理论上来看，将TAPB和RSB两种神经阻滞方式联合可进一步提高PDC患者的麻醉镇痛效果。但该麻醉方案在PDC手术中的有效性和安全性尚需更多的临床实践证实。基于此，本研究将TAPB和RSB联合应用于PDC患者，旨在进一步探究PDC手术麻醉的优化方案，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2021年8月—2023年8月龙岩市第二医院收治的83例PDC患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合PD适应证[4]；（2）拟行PDC。排除标准：（1）腹膜存在广泛粘连；（2）存在腹壁感染；（3）合并重度循环功能、呼吸功能障碍；（4）凝血功能异常。根据麻醉方案不同分为TAPB组（n=27）、RSB组（n=28）与联合阻滞组（n=28）。TAPB组，男15例（55.56%），女12例（44.44%）；年龄21~65岁，平均年龄（41.36±8.01）岁；合并疾病：高血压10例，贫血11例，糖尿病5例。RSB组，男15例（53.57%），女13例（46.43%）；年龄20~64岁，平均年龄（40.96±7.98）岁；合并疾病：高血压11例，贫血13例，糖尿病6例。联合阻滞组，男16例（57.14%），女12例（42.86%）；年龄21~66岁，平均年龄（41.38±8.03）；合并疾病：高血压9例，贫血12例，糖尿病6例。两组上述基线资比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经龙岩市第二医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　三组均完善相关术前检查，并做好术前准备。送入手术室后，严密监测患者的生命体征，并开放静脉通路。三组麻醉用药的种类浓度均相同。PDC按照标准操作规程进行。透析管为普通直管，透析管腹腔内段长度15 cm。选择索诺声M-Turbo便携式超声仪。

　　1.2.1 RSB组按照常规进行消毒铺巾，将线阵高频超声探头水平放置在腹中线脐水平，将探头往术侧滑动，使浅表到深部的组织清晰显现（皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜组织），运用平面内穿刺技术将神经阻滞针（型号：0.7 mm×100 mm）从探头外侧进针直达腹直肌后鞘，回抽无回血后注入药液，确认药液在腹直肌和腹直肌后鞘之间扩散，且穿刺针未对腹膜、血管造成损伤后，注射0.4%罗哌卡因（生产厂家：阿斯利康，批准文号：注册证号H20140763，规格：100 mg∶10 mL）15 mL，注射药物时应密切观察患者的反应和麻醉药物的扩散情况。麻醉药物注射完毕后，将穿刺针退出体外。

　　1.2.2 TAPB组患者取仰卧位，进行常规消毒后将线阵高频探头放置于术侧肋缘的腋前线处，对腹横肌、腹内外斜肌及腹膜进行逐层辨认。使用平面内穿刺技术将神经阻滞针（型号：0.7 mm×100 mm）穿刺至腹横肌平面，回抽无血性液体后，注射0.4%罗哌卡因15 mL。

　　1.2.3联合阻滞组按照与TAPB组相同方法对患者进行TAPB后，将改变超声仪探头位置，使探头与腹中线脐水平垂直，将探头往术侧滑动，对皮下组织、腹直肌前后鞘、腹直肌及腹膜组织进行逐层辨认，选择神经阻滞针（型号：0.7 mm×100 mm）进行穿刺，并将其置入腹直肌和腹直肌后鞘间，回抽未见血性液体后，注射0.4%罗哌卡因15 mL，使针尖所在腔隙形成梭形的液性暗部区域。

　　三组均麻醉满意后开始按照常规进行PDC。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1血流动力学指标比较三组不同时间血流动力学指标，包括平均动脉压（MAP）、心率，不同麻醉时间为麻醉即刻（T0）、切皮时（T1）、腹直肌分离时（T2）、皮下隧道建立时（T3）及缝皮时（T4）。

　　1.3.2疼痛程度比较三组不同时间疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）对三组疼痛情况进行评价，评分0~10分，评分越高疼痛越严重。

　　1.3.3术后并发症记录并比较两组术后2周并发症发生情况，包括切口感染、腹膜透析管漂管、隧道口周围渗液。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x-±s）表示，三组比较采用单因素方差分析，两两组间比较采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1三组不同时间血流动力学指标比较

　　三组不同时间MAP、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2三组不同时间疼痛程度比较

　　三组T0 VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组T1、T2、T3、T4 VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且联合阻滞组T1、T2、T3、T4 VAS评分低于TAPB组和RSB组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3三组术后2周并发症发生情况比较

　　联合阻滞组术后2周并发症发生率低于TAPB组和RSB组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　3讨论

　　PD是急慢性肾功能衰竭患者常用的临床治疗方式，具有可居家操作，受时间空间制约小，无需进行血管穿刺、保护肾脏残余功能等多种优点。在腹膜透析治疗的过程中，PDC的顺利进行是良好治疗效果的前提，而安全且有效的麻醉方式是置管手术顺利开展的先决条件。现阶段PDC，临床上常用的麻醉方式有椎管内麻醉、局部浸润麻醉及全身麻醉，其在肾功能衰竭患者中的应用中均存在一定的局限性。因此，探寻一种操作便捷、对患者影响较小、麻醉效果良好的麻醉方式具有重要临床意义。随着超声引导定位的不断发展，腹壁区域的神经阻滞技术得到了飞速发展。RSB可对腹直肌相关支配神经进行阻滞，TAPB阻滞范围在T7~L1，两者均在腹腔镜[5-6]、剖宫产[7]、肝门部胆管癌根治术[8]等腹部手术中展现出较好的镇痛效果。由于两种神经阻滞方式在阻滞范围上存在一定的互补性，故考虑将两种神经阻滞方式联合应用于PDC，以期进一步改善镇痛效果，提高麻醉安全性。

　　本研究显示，三组不同麻醉时间MAP、心率比较，差异不显著。说明联合阻滞方案有助于维持患者血流动力学的稳定性。这可能是联合神经阻滞组强化了患者腹直肌的神经阻滞效果，能减轻腹直肌分离时患者的应激反应，有助于减少手术操作对术中血流动力学的影响。在本研究中，联合阻滞组VAS疼痛评分较TAPB组和RSB组低。说明联合阻滞方案镇痛效果更好。可能是因为腹直肌的支配神经为T7~12和L1的前支，且分布呈现重替性和节段性。TAPB是将局麻药物注入腹横肌和腹内斜肌间筋膜层的神经阻滞方式，其阻滞范围在T7~L1，可对腹壁前侧神经进行有效阻滞，起到良好的腹壁切口镇痛效果[9-10]。RSB可对支配腹直肌的相应神经进行阻滞，将其与TAPB联合可强化TAPB阻滞区域内的阻滞效果。因此，以上两种神经阻滞方式联合可有效提高镇痛效果。陈康福等[11]研究也证实了此观点。

　　本研究还显示，联合阻滞组术后并发症发生率低于TAPB组和RSB组。提示联合阻滞方案能有效减少术后并发症。我国学者王朝俊等[12]也在其研究中表示，PDC采用TAPB和RSB联合阻滞患者出现切口感染、隧道口周围渗液及腹膜透析管漂管等并发症发生率较采用单独TAPB阻滞和局部神经阻滞的患者少。这与本研究结果类似，进一步证实TAPB和RSB联合阻滞在PDC患者中的安全性。

　　综上所述，TAPB和RSB联合阻滞应用于PDC患者，有助于血流动力学稳定性的维持，镇痛效果更好，且能减少术后并发症。

　　参考文献

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