[摘要]目的探讨对于腹腔镜下治疗的胆囊手术中，通过以超声引导经腹横肌阻滞（transversus abdominis plane block,TAPB）+低位前锯肌（serratus anterior plane block,SAPB）阻滞方案的价值。方法非随机选取2020年7月—2022年6月睢宁县中医院60例择期行胆囊腹腔镜手术患者为研究对象，按手术方式不同分成观察组（n=30）与对照组（n=30）。对照组患者采取TAPB，观察组采取TAPB联合SAPB。比较两组心率与平均动脉压水平、时间视觉模拟评分（Visual Analog Scoring,VAS）变化及不良反应情况。结果在手术开始以及开始后10 min，观察组的心率、平均动脉压优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。观察组术后VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组的不良反应发生情况比较[6.67%（2/30）vs 13.33%（4/30）]，差异无统计学意义(χ2=0.185，P=0.667）。结论应用TAPB联合SAPB对胆囊腹腔镜术的患者干预效果满意，能控制术中心率及平均动脉压指标，减轻患者术后疼痛程度，且不增加不良反应发生率。

　　[关键词]胆囊腹腔镜手术；超声引导下腹横肌平面阻滞；低位前锯肌阻滞；术后镇痛

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystec⁃tomy,LC）是临床中治疗胆囊疾病常见的微创手术方式，手术创伤更小、术后恢复更快并且术后并发症发生率低[1]。但是LC术后疼痛属于重要应激，对于患者生理以及心理均是会造成巨大影响[2]。超声引导下腹横肌平面（transversus abdominis plane block,TAPB）可以控制腹腔镜术后疼痛，实际中应用广泛[3]。低位前锯肌阻滞（Serratus Anterior Plane Block,SAPB）是一种新型经超声引导下完成的局部麻醉技术，经局麻药物在筋膜间隙内扩散能实现对神经的阻滞，起到镇痛效果[4]。胆囊腹腔镜术后采取TAPB与SAPB均是可起到良好镇痛效果，但是鲜有研究报道联合阻滞用于术后镇痛的效果。基于此，本研究旨在探讨应用TAPB联合SAPB用于对患者镇痛实施的价值，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2020年7月—2022年6月睢宁县中医院收治的60例择期行腹腔镜下胆囊切除手术治疗患者，按手术方式不同分成观察组以及对照组，各30例。观察组中有男11例，女19例；年龄23~75岁，平均（51.6±13.4）岁；依据美国麻醉医师协会（Ameri⁃can Society of Anesthesiologists,ASA）拟定麻醉标准，具体麻醉等级在Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。对照组中男12例，女18例；年龄26~76岁，平均（51.2±13.1）岁；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究获得睢宁县中医院伦理委员会批准。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：经影像检查确定胆囊结石或者胆囊息肉，且接受LC手术治疗方式；年龄23~76岁，具有完整的临床资料；参照ASA[5]标准，麻醉标准分级在Ⅰ~Ⅱ级；患者均签署知情同意书。

　　排除标准：术前1个月止痛药使用史者；合并支气管哮喘者、冠心病患者、急慢性感染者；合并精神疾病者或认知障碍者。

　　1.3方法

　　对照组患者采取TAPB方案：仰卧位及消毒铺巾下，应用SonoSite M-turbo便携式超声仪及HFL38x高频探头，无菌手术贴膜包括6~13 MHz高频探头，紧贴肋缘保持平行，沿肋缘经外侧腋中线移动，获得清晰腹横肌图像。利用20 G穿刺针，利用平面内技术让超声探头经内侧进针，实时引导探头定位腹横肌，回抽无血无气，注入20 mL0.375%罗哌卡因（国药准字H20163208；规格：10 mL∶75 mg）。诱导采用咪达唑仑（国药准字H10980025；腹横肌规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg+丙泊酚（国药准字H19990282；规格：20 mL∶0.2 g）1 mg/kg+阿曲库铵（国药准字H20061298；规格：25 mg）0.5 mg/kg,。在手术的实施过程，维持麻醉药物类型及相应用量为：输注丙泊酚4~8 mg/（kg·h）+瑞*太*（国药准字H20143314；规格：1 mg）0.05~0.20µg/（kg·min）+阿曲库铵0.1~0.15 mg/（kg·h）。手术结束前半小时停止给予阿曲库铵药物，结束手术时停止丙泊酚、瑞*太*药物的供*，接自控镇痛泵，镇痛所选药物方案：酒石酸布托啡诺（国药准字H20020454；规格:1 mL∶1 mg）5 mg+枸橼酸芬太尼（国药准字H42022076；规格：2 mL∶0.1 mg）0.5 mg+盐酸甲氧氯普胺注射液（国药准字H31021522；规格：1 mL∶10 mg）20 mg。上述药物经镇痛泵应用，具体经生理盐水稀释下应用，背景输注速度控制为2 mL/h，单剂量与锁定时间分别是2 mL、30 min。

　　观察组采用TAPB结合SAPB方案：取患者仰卧位，右上臂外展，屈肘，将手放在肩上，应用常规消毒布，将探头矢状位放置在腋中线第7、8肋之间，获得清晰的深部Serratus前肌图像，仔细观察。固定高频探头，利用22 G穿刺针的平面进入针头，确保针头和超声波探头在同一平面，针尖到达Serra⁃tus前肌深层，没有血液或气体可供注射，给于注射20 mL 0.375%罗哌卡因溶液，超声仪清晰显示药液扩散及渗透情况，同对照组方法完成TAPB。麻醉维持与镇痛泵方案同对照组一致。

　　1.4观察指标

　　生命体征。手术开始前（T0）、手术开始（T1）、手术开始10 min（T2）、手术开始30 min（T3）、术毕（T4），记录患者心率及平均动脉压。

　　术后疼痛程度。术后2、4 h时间进行疼痛的评价，采取评价工具视觉模拟评分法（Visual Analog Scoring,VAS）[6]，得分0~10分，若是在分值上表现为增高，表明在所评价疼痛也更为严重。

　　术后不良反应。包括嗜睡、头痛、头晕、皮肤瘙痒。总发生率=发生例数/总例数×100%。

　　1.5统计方法

　　应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，经Shapiro-Wilk检验符合正态分布计量资料（心率及平均动脉压、VAS），用(±s）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料（不良反应发生率）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者生命体征比较

　　两组患者T0、T3、T4的体征比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；观察组T1、T2的心率与平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。

　　2.2两组患者术后疼痛比较

　　观察组在术后2、4 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表2。

　　2.3两组患者术后不良反应比较

　　两组不良反应结果对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　3讨论

　　LC手术是微创治疗胆囊结石或者胆囊息肉的手术方法[7-9]。但是LC手术并不能完全做到术后无痛，为了尽可能地减轻LC术后的疼痛，采取合理的麻醉阻滞方案也越来越受关注。SAPB是以后总胸部区域阻滞技术，局部麻醉药物可阻断相关肋间神经的外侧皮支，通过腋下线第五肋间穿刺处的Serratus前肌注射局部麻醉药物，为胸外手术提供满意的镇痛干预[10-12]。在镇痛方式中经TAPB联合SAPB的复合方案，局麻药物的应用更加全面，阻滞更加完全，这样为术后提供良好的镇痛，并且阻滞完全也维持术中的充分麻醉，这样也有利于确保手术的顺利实施，获得良好的治疗效果。

　　本研究中，对比两组患者术中不同时间的生命体征指标，结果显示观察组在T1、T2的心率与平均动脉压均低于对照组（P均<0.05）。来伟等[13]的研究中，结果显示超声引导下行改良肋缘下入路TAPB，注入0.5%罗哌卡因的A组比全麻后未行TAPB的B组平均动脉压、心率波动明显减小，与本研究结果一致，这说明相较于单纯的SAPB方式，采取TAPB联合SAPB方式，可以减少心脏的兴奋性，抑制心房颤动和心房扑动等不稳定的心律。这可以使心脏的节律变得更加规则，降低心率的波动性。同时，TAPB和SAPB也可以减少房室传导的异常，通过调节心脏的传导系统，可以降低心室的兴奋性和平均动脉压的波动。在手术后的不同时间点，疼痛程度的VAS评分逐渐升高，但是观察组的疼痛评分始终低于对照组。郝宏伟等[14]的研究显示，与K组（空白对照组）相比,TF组（TAPB+凯芬组）患者术后不同时刻（2、8、12、24 h）静息和咳嗽时的VAS评分明显降低（P均<0.05），同本研究结果类似，这表明TAPB联合SAPB对LC术的术后疼痛预防干预有更加突出的作用。TAPB可通过在椎管内注入局麻药，阻滞疼痛传导的神经纤维，使疼痛信号无法传递到大脑，从而缓解术后疼痛。SAPB通过在锯齿前肌平面上注射局麻药，作用于旁边的神经支配该区域的区域神经，减少术后疼痛信号的传递。TAPB联合SAPB阻滞可以通过抑制术后疼痛传导的途径，减少手术刺激引起的炎性反应和疼痛感受器的激活，从而降低术后疼痛的强度和持续时间。本研究中，统计在发生不良反应数据，观察组6.67%（2/30）的总发生率与对照组13.33%（4/30）相近（P>0.05）。这与王庆安等[15]研究中观察组不良反应发生率为15.00%（6/40）,对照组为10.00%（4/40）（P>0.05）结果基本一致。表明TAPB联合SAPB对于患者安全性影响方面较小，可能原因是经复合方案可减少药物的用量，尤其镇痛药物使用量减少，这样也对于不良反应防治有帮助。

　　综上所述，将超声引导下腹横肌联合低位前锯肌阻滞方案应用到胆囊腹腔镜术中，联合阻滞方案能够控制患者术中心率、平均动脉压的剧烈波动，为手术的顺利实施提供帮助，并且减轻术后疼痛程度，同时不会增加不良反应。

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