【摘要】目的：观察超声引导下椎旁神经阻滞（PVB）联合全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术（LC）患者中的应用效果。方法：回顾性分析2020年9月至2023年4月该院收治的108例LC患者的临床资料，按麻醉方法不同将其分为对照组（n=54）、观察组（n=54）。对照组采用全身麻醉，观察组在对照组基础上联合超声引导下PVB。比较两组不同时间[入室时（T0）、插管时（T1）、切皮时（T2）、拔管时（T3）]血流动力学指标[血氧饱和度（SpO2）、每搏变异度（SVV）、平均动脉压（MAP）]水平，镇静程度（Ramsay镇静）评分，手术前后应激反应指标[皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）]水平，以及麻醉不良反应发生率。结果：T1~T3时，两组SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1~T3时，观察组SVV水平均低于对照组，MAP水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4、8、12、24 h，两组Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6 h，两组Cor、NE水平均高于麻醉前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组麻醉不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下PVB联合全身麻醉应用于LC患者可有效减轻手术应激反应，稳定血流动力学，降低不良反应发生率，其效果优于单纯全身麻醉。

　　【关键词】腹腔镜胆囊切除术；椎旁神经阻滞；全身麻醉；血流动力学；镇静程度；应激反应；不良反应

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）能有效避免传统开腹手术带来的疼痛剧烈、切口大、失血多等缺点。既往临床常采用全身麻醉方式，但易造成呼吸抑制和苏醒延迟，影响预后。超声引导下椎旁神经阻滞（PVB）可准确将麻醉药物注射到目标神经周围，从而达到良好的镇痛和肌松效果。本文观察超声引导下PVB联合全身麻醉在LC患者中的应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2020年9月至2023年4月本院收治的108例LC患者的临床资料。纳入标准：符合《日间腹腔镜胆囊切除术专家共识》中LC手术指征，且经CT、B超检查确诊；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级；临床资料完整。排除标准：病态肥胖；凝血功能障碍；椎旁或脊柱区域解剖异常；合并心、脑血管疾病；合并肝、肾功能障碍；存在上腹部手术史；阻滞部位感染；胸部畸形；限制性或阻塞性肺部疾病；药物依赖史或成瘾史；对本研究药物过敏；存在认知功能障碍或精神异常。按麻醉方法不同将其分为对照组（n=54）、观察组（n=54）。对照组男28例，女26例；年龄20~70岁，平均（42.35±10.21）岁；体质量42~71 kg，平均（55.48±6.25）kg；手术时间48~72 min，平均（59.74±5.09）min；疾病类型：胆结石19例，胆囊炎30例，胆囊息肉5例。观察组男32例，女22例；年龄18~69岁，平均（41.76±9.88）岁；体质量42~70 kg，平均（54.20±5.84）kg；手术时间48~72 min，平均（60.32±5.65）min；疾病类型：胆结石23例，胆囊炎25例，胆囊息肉6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法

　　两组均术前禁食8 h、禁饮4 h，患者进入手术室后，指导其取平卧位，建立外周静脉通路，连接监护仪，常规监护无创血压、血氧饱和度（SpO2）及五导联心电图。

　　对照组采用全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，1 mL∶5 mg）0.02~0.03 mg/kg、注射顺式苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20174008，20 mg）0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，5 mL∶250μg）4.0μg/kg、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143355，10 mL∶100 mg）4.0~4.5μg/mL静脉输注。麻醉诱导结束后行气管插管，连接麻醉机，控制氧流量为2.0~2.5 L/min，呼吸频率为12~14次/min。麻醉维持：丙泊酚3.0~4.5μg/mL、注射用瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，2 mg）1.1~2.0μg/L静脉输注。术中维持脑电双频指数在45~60。

　　观察组在对照组基础上联合超声引导下PVB。完善术前准备，患者入室后指导其取左侧卧位，采用5~10 MHz高频线阵探头定位患者脊柱中线、肋骨、棘突、胸膜和横突，确定T5、T6椎旁间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，使用1%盐酸利多卡因注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20055048，10 mL∶0.2 g）浸润麻醉，在超声引导下，将22G神经阻滞针从探头尾部刺入穿刺间隙，深度一般不超过4 cm，回抽无血后注入10 mL 0.5%注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，75 mg），超声下观察药液扩散位置与方向，10 min后参照对照组方式行全身麻醉。

　　1.3观察指标

　　（1）比较两组不同时间血流动力学指标水平。进入手术室后，连接心电图，监测入室时（T0）、插管时（T1）、切皮时（T2）、拔管时（T3）SpO2、每搏变异度（SVV）、平均脉压（MAP）。（2）比较两组镇静程度评分。术毕及术后4、8、12、24 h采用Ramsay镇静评分评估，6分表示嗜睡，对声响无反应；5分表示嗜睡，对大声听觉刺激反应迟钝；4分表示嗜睡，对大声听觉刺激反应敏捷；3分表示对指令有反应；2分表示配合有定向力；1分表示躁动不安。（3）比较两组手术前后应激反应指标水平。麻醉前、术后6 h采集患者空腹静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。（4）比较两组麻醉不良反应发生率。

　　1.4统计学方法

　　应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时间血流动力学指标水平比较

　　T0时，两组SVV、MAP、SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1~T3时，两组SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1~T3时，观察组SVV水平均低于对照组，MAP水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.2两组镇静程度评分比较

　　术毕，观察组Ramsay镇静评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后4、8、12、24 h，两组Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

　　2.3两组手术前后应激反应指标水平比较

　　麻醉前，两组Cor、NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6 h，两组Cor、NE水平均高于麻醉前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.4两组麻醉不良反应发生率比较

　　观察组出现恶心、呕吐2例，不良反应发生率为3.70%（2/54），对照组出现恶心、呕吐9例，不良反应发生率为16.67%（9/54）。观察组麻醉不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.960，P=0.026）。

　　3讨论

　　LC是临床较为常用的微创外科手术，具有切口美观、恢复时间短、术后疼痛程度低等优势，但术中易引发心率过快、血压升高等应激反应，增加手术难度与风险。全身麻醉在镇痛的同时，也能产生呼吸抑制、恶心、嗜睡等不良反应，且患者应激反应较为强烈。而超声引导下PVB能精准确定阻滞部位，且入路清晰，可减少麻醉药物用量，有助于稳定血流动力学，减轻患者应激反应。

　　本研究结果显示，T1~T3时，两组SpO2水平比较，差异无统计学意义，观察组SVV水平均低于对照组，MAP水平均高于对照组。分析原因为瑞芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等多种麻醉药物对患者呼吸循环系统具有一定的抑制作用，能降低交感神经兴奋，从而影响动脉血压与自主呼吸等生理指征；超声引导下PVB可阻断椎旁脊神经传导信号，从而达到维持血流动力学稳定的目的。

　　疼痛、手术刺激等因素易引起围术期患者机体发生应激反应，导致NE、Cor等激素大量分泌。本研究结果同时显示，术后6 h，观察组Cor、NE水平均高于麻醉前，但观察组Cor、NE水平低于对照组；术毕，观察组Ramsay镇静评分低于对照组。分析原因为超声引导下PVB通过在脊椎节段注射罗哌卡因，抑制外周交感神经的交互作用，减轻患者机体应激程度，从而阻断NE、Cor的释放，起到良好的镇静效果。

　　本研究结果还显示，观察组不良反应发生率低于对照组。分析原因为瑞芬太尼是阿片类药物，可引起恶心、呕吐等不良反应；在超声引导下PVB能提高镇痛效果，减少瑞芬太尼用量，从而有效减少恶心、呕吐等不良反应的发生。

　　综上所述，超声引导下PVB联合全身麻醉应用于LC患者可有效减轻手术应激反应，稳定血流动力学，降低不良反应发生率，其效果优于单纯全身麻醉。

       参考文献：

　　[1]谢本发，何睿，许伟，等.预先静脉注射艾司氯胺酮对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛效果及并发症的影响[J].河北医学，2022，28（11）：1896-1901.

　　[2]柯丽娜，李岳林.多模式超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术全麻恢复期及术后疼痛的影响[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2021，28（1）：7.

　　[3]袁伟，季世洁，任映梅.静脉注射艾司氯胺酮联合全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].海军医学杂志，2022，43（10）：1109-1112.

　　[4]张冉，霍飞，田龙，等.超声引导下椎旁神经阻滞与肋间神经阻滞用于胸腔镜肺部术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2020，36（9）：886-889.

　　[5]中国研究型医院学会微创外科学专业委员会.日间腹腔镜胆囊切除术专家共识[J].腹腔镜外科杂志，2023，28（8）：561-567.

　　[6]陈显宇，何川.右美托咪定联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果研究[J].实用肝脏病杂志，2020，23（3）：443-446.

　　[7]李文政，付晓.右美托咪定联合丙泊酚瑞芬太尼用于全麻腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果分析[J].系统医学，2023，8（23）：56-59.

　　[8]钟文霞，龙家棋，曾建红，等.右美托咪定在全麻腹腔镜胆囊切除术手术中对炎症因子、血浆D-二聚体、ATⅢ、FDP的影响[J].外科研究与新技术，2020，9（4）：263-266.

　　[9]关宇健，何志权，谢霞，等.超声引导椎旁神经阻滞联合酒石酸布托啡诺对腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛分析[J].山西医药杂志，2019，48（20）：2463-2465.

　　[10]李天文，张佳华，高福洋.地佐辛在胆囊息肉患者腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2023，39（23）：3388-3392.