【摘要】随着国内人口老龄化的加剧，膝骨关节炎（KOA）的发病率不断增加，现已成为威胁老年群体健康及生活质量的重要因素。在KOA的临床治疗中，运动疗法可有效缓解疼痛、增加肌力和稳定性、减少药物带来的副作用反应，通过长期的坚持运动支持来调节身心，以达到康复治疗的效果。本文现对运动疗法在KOA治疗中的临床现状予以综述，总结近年来常用运动疗法，以期为临床治疗方案的选择提供指导。

　　【关键词】运动疗法膝骨关节炎治疗肌力训练

　　膝骨关节炎（KOA）是一种常见的慢性退行性骨关节疾病，是膝关节出现局部损伤、炎症而产生的软骨反应性病变。根据流行病学的相关数据显示，我国KOA的患病率约为8.6%，而致残率高达55.0%。在疾病长期影响下，患者会出现膝关节肿胀、僵硬、疼痛等症状，严重时可威胁患者的生命安全。目前，KOA病因尚不明确，研究指出其发生可能与肌力萎缩、年龄增长、膝关节使用过度、代谢性疾病、肥胖、激素作用等因素有关。现阶段，KOA尚无针对性的特异治疗手段，然而运动疗法较药物治疗、手术治疗具有明显优势，可更有效减轻疼痛，改善功能障碍，故各个指南均推荐运动疗法为KOA的首选治疗方案。在此，笔者通过对近几年的相关文献进行综合回顾分析，就运动疗法在KOA治疗中的应用做一综述。

　　1传统功法

　　1.1八段锦疗法

　　八段锦是一种传统的养生功法，起源于南朝时期，历史悠久，且具有动作舒缓、动静相宜、刚柔并济的特点，旨在结合“气”“意”“行”以达疏通筋脉、气血之效。研究指出，八段锦在临床上多应用于膝骨关节病、颈椎病等骨科疾病的康复治疗中，在常规干预方案的基础上加入八段锦，不仅可以改善此类患者的疼痛程度，还能促进患者膝关节功能康复，提高其关节活动能力，进一步加强肌力，改善生活质量。江岩等将八段锦训练加入KOA患者的治疗中，对比两组的下肢脂肪、肌肉含量、腿部肌肉厚度变化，提示八段锦通过增加患者下肢肌肉含量，降低脂肪含量来达到改善症状的目的。等速测试是肌肉功能评价的重要参考标准，特征参数包括峰力矩（PT）和平均功率（AP）、平均关节活动范围（AROM）等，其中，AP代表肌肉活动效率，PT用于测评等速肌力，AROM则是提示肌肉收缩力量对于关节活动的影响。刘阳阳在观察八段锦特色护理训练对KOA患者PT、AP的影响中指出，八段锦可以提高患者的PT、AP，同时改善其AROM积分，提示八段锦具有改善膝关节活动度、增强肌力的作用。随着临床八段锦疗法的开展，新型卧式八段锦特色训练也被应用到KOA的治疗中。杨春进等在研究中指导患者进行改编的新型卧式八段锦训练，即从站式、坐式改为卧式，可以让患者在无负重的条件下完成训练，无须考虑自身体重带来的影响，经随访两个月发现患者的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分均得到改善，提示卧式八段锦也能通过形体动作来调控和锻炼身体，也能减少躯体体重带来的损伤，可操作性强。

　　1.2太极拳疗法

　　中医认为，KOA属“骨痹”之证，因气血不通、经络淤阻、外邪入侵形成，因此需以行气活血、驱邪通络之法应对。太极拳作为中国武术的瑰宝，其低强度的训练方式也能提高对身体的控制力，通过呼吸、动作的结合来达到放松肌肉、调节平衡的目的。将太极拳应用于KOA治疗中的作用机制可能与收力矩相关，具体表现为降低膝关节内收力矩，同时加强髋关节内收力矩，从而提高关节灵活性。孔祥瑞等通过随机对照试验的系统性评价和Meta分析来观察太极拳对KOA疼痛、僵硬与身体功能的影响，结果显示太极拳能够有效改善KOA患者疼痛、僵硬等不良体征及身体功能，而持续12周以上的太极拳干预更为有效。Hinman等提出KOA患者的动静态平衡能力与正常人相比明显较差，通过站立时不同支撑面的摆动轨迹得出患者姿势控制能力下降的结论。而叶佳佳等通过下肢本体感觉评估与训练系统来进行平衡指标及本体感觉指标的测试，经过12周的随访观察，发现进行规律性太极拳锻炼能够改善老年KOA患者下肢本体感觉及平衡能力。研究认为，太极拳需要患者保持半蹲位完成动作训练，可以改善主动肌、拮抗肌之间的协调能力，同时在这种姿势下肌肉负荷进一步加大，能够在锻炼中增加肌肉力量。张彦龙等则通过肌电图来对比正常步态和太极拳步态时的下肢肌肉收缩特点，结果显示太极拳步态中的肌电活动峰值更高，提示太极拳疗法可以达到持续收缩下肌群的效果，从而改善患者姿势控制及平衡能力。

　　1.3五禽戏疗法

　　健身气功五禽戏也是我国传统的健身项目之一，是古人通过模仿虎、猿、熊、鹿、鸟5种动物的动作形态而形成的一种运动方式，由华佗将其与中医理论基础相结合并创立，以达到血脉通畅、养生健体的效果。李长辉等将180例KOA患者随机均分为三组，比较三组治疗前后的VAS评分、Lysholm膝关节功能评分，经过6个月的长期随访，明确了五禽戏的临床疗效，KOA患者疼痛改善，膝关节的屈伸肌力得到提高，复发率更低，远期疗效确切。王丹则从下肢本体感觉功能和肌肉收缩特性变化的角度进行分析，认为五禽戏能够改善KOA患者的异常步态，缓解稳定期中度患者的疼痛，同时还能在控制膝内收力矩的同时提高其步行速度。而殷献锦等则是将女性KOA患者作为研究对象，同样认为五禽戏能够有效减轻患者膝关节疼痛、肿胀等症状，还能提高膝关节平衡功能。

　　2肌力训练

　　2.1等速肌力训练

　　等速肌力训练的机制在于通过仪器产生的可变顺应性阻力，来保持肌肉在收缩活动中关节角速度不变，从而能让关节减负，使阻力都由肌肉承担，从而保证了训练过程中的安全性、有效性。郭军辉等在研究中对对照组予以关节松动训练，观察组则在对照组的基础上加入等速肌力训练，治疗1个月后结果显示，观察组的Lysholm膝关节功能评分、AROM评分、VAS评分、伸肌群PT、屈肌群PT、伸肌群Tw、屈肌群Tw改善均优于对照组，提示等速肌力训练能够更好地改善早中期KOA患者的疼痛症状及关节活动程度，增加肌力从而改善其膝关节功能，提高患者的生活能力。同样，卢岩岩等研究也表明小针刀联合等速肌力训练治疗KOA能够有效提高患者肌力、增强患者本体感觉，改善其膝关节功能。而穆舟燕等在研究激光针灸联合等速肌力训练治疗的研究中，将血清炎症因子水平加入对比，结果显示等速肌力组治疗后血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）的水平均低于对照组，在一定程度上说明了等速肌力训练改善炎症的疗效。张修库等将120例KOA患者平均分为对照组和观察组，前者采用等长结合等张肌力训练治疗，后者采用主动等速向心结合离心肌力训练治疗，结果显示观察组的训练后的最大单次动作量、力矩加速能量均高于对照组，说明等速肌力训练在增加肌力方面效果更优，但是需要注意的是肌肉损伤与离心收缩速度之间具有一定联系，速度过快会增加伸膝肌群酸痛的风险，严重时还会造成肌肉损伤。

　　2.2等长肌力训练

　　等长肌力训练时一种静态抗阻训练，这是由于在训练过程中肌纤维的长度并不会随着时间而产生明显变化，但是肌张力却可以改变，而通过肌肉的主动收缩能够对周围血管起到刺激作用，从而改善其血液循环，降低肌肉萎缩的发生概率。这种没有涉及关节活动的训练方式更适用于一些高龄患者、肌肉力量较差者、关节积液者或者关节活动受限者，而最为常见的等长肌力训练则是直腿抬高。王晓玲等在研究中对KOA患者进行膝关节功能评定及膝关节等长肌力测试，采用WOMAC量表评分及等速肌力测试训练系统进行评估，提出了KOA患者相对等长伸肌肌力与WOMAC量表的总分存在负相关的观点，此外与疼痛、僵硬、功能间无明显相关性。Lei等的研究表明，与药物治疗相比，短期治疗中等长肌力训练对KOA患者的体征改善更为明显，能够有效缓解其疼痛并改善关节功能。Alessandro等将100例受试者平均分为对照组和观察组，对照组进行透明质酸钠注射治疗，观察组则在此基础上加入等长收缩训练，结果显示，观察组关节功能、关节积液消除、疼痛缓解程度等各项指标均优于对照组，并且在6个月的随访中发现观察组的复发率更低。与等速肌力训练相比，等长训练不需要使用特殊仪器，具有操作便捷、费用低廉等优点，能够让KOA患者在居家期间坚持进行康复训练，且疗程越长，疗效越明显。

　　2.3等张肌力训练

　　等张肌力训练在肌肉收缩运动中能够保持阻力的稳定，作为一种动力性肌肉训练，可以帮助萎缩肌肉进行舒缓，逐渐使肌纤维恢复正常，改善肌肉力量和膝关节功能。在等张肌力训练中，最常见的练习方法是渐进抗阻法，多应用于KOA患者急性期后。Wei等在随机对比研究中提出，等张肌力训练后KOA患者的关节疼痛得到缓解，同时肌肉强度变化更为显著，肌肉力量得到有效改善。杨德建等在玻璃酸钠注射治疗的基础上，加入等张肌力训练治疗，通过3个月、6个月后的随访，两组治疗效果差异不明显，而在随访1年后，等张肌力训练组的膝关节评分改善更为明显，说明在等张肌力训练中，治疗的远期效果显著，适合于KOA患者的长期治疗中。但是需要注意的是，在训练过程中若关节活动的阻力矩与最大肌力矩不处于同一标准，则会增加肌肉损伤的风险，影响训练效果。因此，关节活动疼痛明显、关节痉挛的KOA患者不适用等张肌力训练，应选用其他方式。

　　3其他训练

　　3.1本体感觉训练

　　吕国庆等在研究中指出，本体感觉训练能够有效增强KOA患者关节稳定性，提高其神经肌肉控制能力，改善自身机体平衡性。曲冰等认为KOA出现病变性损伤时，股四头肌运动神经元的兴奋性会明显下降，从而导致自主激活能力下降，出现股四头肌无力的现象，进一步降低了本体感受的灵敏度，也是造成跌倒发生的重要因素之一。钟小溪等为探讨本体感觉强化训练在KOA康复治疗中的效果，将100例患者随机均分为对照组和观察组，对照组采用常规康复训练，观察组则采用本体感觉强化训练，结果显示观察组的美国特种外科医院膝关节（HSS）评分、股四头肌肌力评分均高于对照组，并且关节屈曲、伸展、外旋的活动度更大，30 s内站起次数更多，进一步说明了本体感觉训练能够增强KOA患者的下肢力量并提高其平衡功能。也有研究表明，膝关节伸肌、屈肌肌群与本体感觉均呈负相关关系，当KOA患者出现肌力不稳的问题时，本体感觉水平也会随之下降，可能也是造成此类患者平衡功能下降的因素之一。

　　3.2水中运动

　　水中运动主要做法是在温水中步行，其机制在于利于水浮力和流动阻力来对机体起到训练作用，不仅可以促进全身血液循环，还能减轻关节负压，通过浮力增加关节活动的范围，在控制平衡稳定的基础上，减轻KOA患者疼痛、增强心肺功能，对病情康复也能起到促进作用。赵榕婷等在研究中将徒手运动和水中运动进行对比试验，观察两组治疗前后临床症状、膝关节功能、本体感觉及生活质量的变化情况，结果显示水中运动组的各项评分均优于徒手运动组，提示水中步行训练与单纯的下肢运动相比，治疗效果更优。Park等让KOA患者持续进行为期1个月的水中运动，期间未发生任何不良反应事件，证明了低强度压力下水中运动的安全性。

　　KOA病理性改变普遍会影响到患者的日常活动状态，平衡功能难以恢复正常也会在一定程度上增加跌倒风险，是造成老年患者死亡的重要原因。股四头肌作为人体最有力的肌群之一，在保护膝关节方面起到了不可替代的作用，KOA患者往往是优于下肢肌力减弱，特别是股四头肌肌力减弱而导致肌肉载荷率上升，肌群受力失衡则会进一步干扰膝关节正常活动，从而导致软骨发生退化性病变。在中医运动疗法中，主要包括了八段锦、太极拳、五禽戏等，西医运动疗法多采用肌力训练、本体感觉训练等方式来预防跌倒，但无论是哪一种疗法，均是通过力量训练、肢体转换等方式来改善KOA患者的生理机能，能够满足专业治疗和居家锻炼的双重需求。但是，最佳的治疗方案仍需结合患者的个体情况来制定运动的强度、时间，配合健康教育方案，才能更好地发挥出运动疗法的效果。

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