【摘要】目的：探讨传统锤凿法、高速涡轮手机及超声骨刀用于颌骨囊肿治疗的临床效果。方法：选取2022年8月—2023年8月合肥市口腔医院口腔颌面外科收治的180例颌骨囊肿患者作为研究对象。按随机分组法将患者分为传统锤凿组、高速涡轮手机组、超声骨刀组，各60例。其中传统锤凿组采用传统锤凿法去骨，高速涡轮手机组采用高速涡轮手机去骨，超声骨刀组采用超声骨刀去骨。观察三组手术时间、术中出血量、术后24 h、48 h、72 h疼痛程度、肿胀程度及并发症发生率。结果：高速涡轮手机组手术时间短于传统锤凿组、超声骨刀组，且超声骨刀组手术时间短于传统锤凿组，差异有统计学意义（P<0.05）；超声骨刀组出血量少于高速涡轮手机组、传统锤凿组，且高速涡轮手机组出血量少于传统锤凿组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、48 h、72 h，超声骨刀组疼痛评分、肿胀程度评分均低于传统锤凿组和高速涡轮手机组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声骨刀应用于颌骨囊肿治疗中，可有效减少术中出血量、缩短手术时间，缓解术后疼痛和肿胀，但在降低术后并发症上有待进一步提高。

　　【关键词】颌骨囊肿传统锤凿法高速涡轮手机超声骨刀

　　颌骨囊肿是一种非常常见的口腔颌面外科疾病，其本质是一种颌骨良性病变，通常指颌骨中有潴留性囊性肿物形成。但往往在囊肿病变的早期具有隐匿性，不容易被发现，且病情发展缓慢，导致患者极易忽视，待出现临床症状时囊肿已经相对较大，严重者颌骨因隆起膨胀而遭到破坏，甚至会出现牙齿松动、面部畸形等问题，严重影响患者的生活质量。疾病的早期诊断一般依靠曲面断层片和锥形束CT（CBCT）等影像学手段。目前，外科手术摘除颌骨囊肿是治疗其较为有效的手段，但是口腔颌面部解剖较为复杂，且颌骨内穿插较多神经血管束，尤其是上颌骨血供丰富，术中实施传统的锤凿法往往去骨多，损伤大，术后引发并发症的概率高，预后效果欠佳。

　　近年来，随着医学器械的发展和进步，微创拔牙器械逐渐崭露头角并应用于临床，高速涡轮手机在拔除上下颌阻生第三磨牙、埋伏多生牙等方面已被广泛使用。而超声骨刀因在外科手术中去骨量小、定位精准，其产生的手腕压力很低，术中所产生的微振动可以使术者具有更好的切割感和精度，对手术的灵敏度和控制力都有很大的提升，从而提高切割的准确性，具有选择性切割等优势，也逐步进入人们的视野。超声骨刀技术不仅在临床上有效，而且在实验动物模型上，通过观察伤口愈合的组织反应和骨形成的组织形态学表明，比传统骨切割技术更有利。尽管超声骨刀因其独特的无创伤性和手术精度等优点被口腔颌面外科医生广泛接受，但其在囊性病变治疗中的应用还有待进一步证实。因此，本研究针对传统锤凿法、高速涡轮手机及超声骨刀去骨法在颌骨囊肿治疗方面的运用价值，旨在为临床实际应用提供一定的理论基础，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年8月—2023年8月合肥市口腔医院口腔颌面外科住院部收治的180例颌骨囊肿患者作为研究对象。纳入标准：（1）一般资料完整，经临床检查、CBCT影像学检查，初步诊断为颌骨囊肿；（2）年龄>18岁；（3）符合手术指征。排除标准：（1）患有基础性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等；（2）术后病理诊断为成釉细胞瘤，牙源性角化囊肿及恶性肿瘤；（3）患有凝血功能障碍；（4）处于哺乳期、妊娠期、生理期；（5）存在认知功能障碍，无法配合治疗；（6）有双膦酸盐治疗史。按随机分组法将其分为三组。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究经合肥市口腔医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意本研究。

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备

　　入院术前，对所有患者进行CBCT影像学检查，明确囊肿位置、形态、大小及与毗邻重要解剖结构的位置关系。对于牙根位于囊肿内的牙齿请相关科室会诊，无牙髓活力患牙均行术前一次性根管治疗术。对于牙根吸收较多，牙根周围牙槽骨条件较差，牙齿松动度较大的患者，直接予以术中拔除。

　　1.2.2手术原则

　　使用不同方式开窗去骨阶段，均本着在充分暴露手术视野的前提下，尽量减少去骨量。在软组织钝性分离阶段，尽量减少对周围解剖结构（包括牙根、神经血管束等）的损伤。

　　1.2.3手术方式

　　所有患者常规消毒铺巾后行局部注射麻醉，待麻醉起效后。（1）传统锤凿组：常规切开翻瓣后，使用合适类型的骨凿配合锤击，沿囊肿骨板菲薄或已穿通处实行骨面开窗工作，至囊肿充分暴露后进行钝性分离。在钝性分离时尽量减少对周围毗邻的重要解剖结构的损伤。最后，常规处理囊肿涉及的牙根，并将牙根粘连的囊壁刮除干净。常规使用碘仿明胶海绵填塞骨腔，较大范围的囊肿使用碘仿纱条填塞。缝合创口后，囊肿对应唇颊部位置使用弹力绷带加压包扎。（2）高速涡轮手机组：常规切开翻瓣后，使用高速涡轮手机配合合适类型球钻，于囊肿骨板菲薄处打通，沿穿通位置向四周缓慢扩大开窗口，直至充分暴露囊肿后进行钝性分离。后续手术操作同传统锤凿组。（3）超声骨刀组：常规切开翻瓣后，使用超声骨刀配合合适的功率进行去骨开窗工作，术中结合囊肿的位置，骨板的厚度和硬度调整使用合适的工作尖端，开窗后对创缘进行适当修整，整个过程尽量减少去骨，其他操作同上。其中超声骨刀工作频率设定为24.0~30.0 kHz，输出功率设定为2.8~16.0 W，切割速度、垂直幅度分别设定为24 km/h、20~60μm。三组术后均使用相同的抗感染治疗方式，并配合术后冷敷，医嘱术后7~10 d拆线，配合定期复诊随访。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1手术指标

　　包括手术时间（切开至缝合结束的时间）、手术出血量（术前称好纱布重量，术后纱布重量-原纱布重量+xxx中血量。如果术中使用生理盐水应注意减除，重量单位为“g”，1 mL血液以1 g计算）。

　　1.3.2疼痛程度

　　采用视觉模拟评分法（VAS）对术后三组间疼痛程度进行评测，即在纸上画一条长度为10 cm的长线，将直线均匀划分为十等分，一端为0，另一端为10，其中0代表为无疼痛，10代表为剧烈疼痛，测评值越低，则疼痛感越轻。记录三组术后24 h、48 h、72 h的疼痛程度。

　　1.3.3肿胀程度

　　根据肿胀范围进行评分，0分为术区无肿胀；1分为术区周围龈缘肿胀或牙龈轻度肿胀；2分为术区周围牙龈明显肿胀或合并前庭沟及黏膜肿胀；3分为术区牙龈，前庭沟，口内黏膜合并唇部、面颊部肿胀。记录三组术后24 h、48 h、72 h的肿胀程度。

　　1.3.4并发症

　　包括术后感染、伤口裂开、面部麻木。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 27.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，多组间比较使用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1三组手术指标比较

　　高速涡轮手机组手术时间短于传统锤凿组、超声骨刀组，且超声骨刀组手术时间短于传统锤凿组，差异有统计学意义（P<0.05）；超声骨刀组出血量少于高速涡轮手机组、传统锤凿组，且高速涡轮手机组出血量少于传统锤凿组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.2三组术后24 h、48 h、72 h疼痛评分比较

　　术后24 h、48 h、72 h，传统锤凿组和高速涡轮手机组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h、48 h、72 h，超声骨刀组疼痛评分均低于传统锤凿组和高速涡轮手机组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.3三组术后24 h、48 h、72 h肿胀程度评分比较
       术后24 h、48 h、72 h，传统锤凿组和高速涡轮手机组肿胀程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h、48 h、72 h，超声骨刀组肿胀程度评分均低于传统锤凿组和高速涡轮手机组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.4三组并发症发生率比较

　　三组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　3讨论

　　颌骨囊肿属于良性肿瘤，是口腔颌面外科的常见疾病，发病原因为颌骨内任何部位出现囊性液体病变，随着时间推移导致颌骨膨隆，致使内部压迫吸收。初期症状不明显，发展缓慢，多呈无痛性肿大，但随着病情进展，逐渐破坏周围骨质，可引起颌骨病理性骨折、面部畸形等继发症状，严重者可能引发局部感染和神经性症状。其治疗策略主要以外科手术为主。常规手术中，使用传统的去骨方式，包括使用骨凿、咬骨钳等器械工具，其优点是视野开阔。但是缺点也很明显，过量去骨必然造成不必要的骨质缺损，影响骨再生；另外手术中需对骨凿和牙挺进行外力敲击，不仅手术时间长，患者不适感明显，容易造成患者恐慌，而且去骨力度和方向难以实现精确控制，局部着力点易滑脱，导致创伤大、出血多，易诱发颌骨及周围软组织损伤，从而引发术后并发症相对较多。近些年，微创外科的理念在口腔颌面外科临床上的使用得到普遍认可，即高速涡轮手机去骨法逐渐兴起。不同于传统骨凿法的暴力操作，高速涡轮手机去骨法一方面虽可有效避免关节损伤，减少张口受限程度，但是另一方面，正因为此法骨切割速度快，能有效缩短手术时间，但其在工作时局部容易产生较高温度，造成骨灼伤，术后易发生干槽症。而且，高速手机很难精确切割骨组织，颌面部神经、血管分布广泛，因此极易伤及重要组织结构造成更严重的后果，增加术后疼痛，延长手术恢复时间。

　　1880年，科学家首次描述了压电效应，即当电流通过某些陶瓷和晶体时，它们会变形，从而导致超声波频率的振荡，所获得的振动被放大并传递到振动尖端，当对骨组织施加轻微压力时，产生一种只发生在矿化组织上的机械切削效应。超声骨刀就是基于压电效应的产物。近年来，超声骨刀作为一种微创治疗方法，因其精准、高效、安全、舒适的特点被广泛应用于外科领域。

　　超声骨刀的主要原理就是利用高强度聚焦超声技术，通过换能器，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触的组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，从而将手术中需要切割的骨组织彻底破坏。而为了避免骨头过热，超声骨刀在使用时，超声刀头的温度低于38℃,并且需要足够的盐水冲洗。冷却液体的分布和仪器产生的振动所产生的空化效应可使得血液基本上被冲走，这与传统的锤凿法和高速涡轮手机去骨法相比，能够获得更好的手术视野。另外，由于超声骨刀的周围传播距离<200μm，且该高强度聚焦超声波只对特定硬度的骨组织具有破坏作用，不仅不会破坏血管和神经组织，还能对手术伤口处起到止血作用，从而大大减少周围软组织出血及总失血量，进一步缩小微创手术的创口，极大地提高了手术的精确性、可靠性和安全性。目前为止，已被广泛应用于口腔颌面外科，耳鼻喉科、神经外科、创伤科和骨科等需要切割骨组织的手术中。在口腔颌面外科中主要应用在上颌窦提升术、牵张成骨术、阻生牙拔除术和颌骨囊肿摘除术等。

　　在本研究中，超声骨刀组术后VAS评分和肿胀程度均表现最佳，可达到明显减轻术后疼痛和肿胀的效果，有利于患者术后恢复。在手术出血量方面，Sukegawa等的研究表明，采用超声骨刀截骨可以显著减少手术中的出血量。这与本研究结果一致，虽然使用高速涡轮手机和超声骨刀去骨，都能有效控制出血量，但是以超声骨刀组效果更好。因为超声骨刀产生的空化效应作用，会在新鲜创面形成气泡，气泡内爆进入血管产生冲击波，引起血管内血液产生微凝固，从而达到止血目的，大大减少出血量。在手术时间方面，Mistry等报道高速涡轮手机因其转速快，可以根据需求随意更换方向，从而可以更快地切割骨组织，显著缩短手术时间。而超声骨刀在靠近神经和血管等重要软组织的情况下，会有效避让软组织，导致骨切割速度较慢，因此所需手术时间较高速涡轮手机长。但这也从侧面突出了超声骨刀的另一层优势。从术后并发症来看，超声骨刀可有效避免机械或热损伤，即使在最坏的情况下，将神经直接暴露于超声骨刀下，也不会或几乎很少损伤神经，在大多数情况下，与使用传统的高速钻头或骨凿相比，神经能够在神经鞘完整的情况下再生。这就使得术后面部麻木的发生率大大降低。另外，单纯使用高速涡轮手机或传统骨凿时，仅有柱状水进行喷射降温，若水路系统消毒不彻底，会极大增加切口感染的风险。而超声骨刀在手术期间会使用等渗冷却的无菌生理盐水对切割部位实时不间断冲洗和降温，能够有效降低液体环境下的细菌数量，减少炎症损伤、达到抗菌效果，从而降低感染等并发症的概率。本研究从术中、术后两方面综合分析比较了三种颌骨囊肿手术治疗方式的效果，但是研究的局限性在于未能长期随访观察创口硬组织的愈合情况，有待于后期进一步深入研究。

　　综上所述，虽然超声骨刀技术拥有广泛的应用前景，在颌骨囊肿手术的治疗中具有理想的治疗效果，能有效提高手术精确度，降低对正常组织的损伤，缓解患者术后疼痛肿胀等不适，减少术后并发症的发生。但是同样存在着缺点与不足，比如单纯使用超声骨刀技术时颌骨内常遗留骨腔，存在成骨慢的风险，最终影响预后。所以，在此基础上，有研究报道，可将超声骨刀技术联合医用胶原蛋白海绵填充，不仅能加速创口毛细血管形成，促进肉芽组织生长，还能激活组织内骨形成蛋白的生物学活性，加快创面愈合，且对机体产生的炎症反应较小，提高治疗安全性。因此口腔临床医生需要在充分掌握超声骨刀的优缺点后，选择合适的病例，更规范的在临床应用超声骨刀。

      参考文献：

　　[1]胡爽，李春梅，张帅源，等.口腔修复膜和β-磷酸三钙治疗颌骨囊肿术后骨缺损的临床价值[J].华西口腔医学杂志，2020，38（5）：541-545.

　　[2]刘一秀，瞿杨，李真华，等.开窗减压术联合二期刮治术及自体牙骨粉植入在治疗颌骨较大囊肿中的应用[J].华西口腔医学杂志，2020，38（4）：464-469.

　　[3]邸瑞玲，李向春，张鑫，等.应用袋形术联合囊肿塞治疗大型颌骨囊肿临床疗效分析[J].口腔颌面外科杂志，2018，28（6）：338-340.

　　[4]高文鼎，赵德华，胡图强.超声骨刀在上颌窦侧壁开窗提升种植术中的临床应用[J].临床口腔医学杂志，2015，31（6）：369-371.

　　[5]沈燕，石羽，周建国，等.178例儿童埋伏多生牙拔除难度的临床分级[J].中国口腔颌面外科杂志，2018，16（3）：259-262.

　　[6]VERCELLOTTI T，NEVINS M L，KIM D M，et al.Osseous response following resective therapy with piezosurgery[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2005，25（6）：543-549.

　　[7]孙洁，凌斌.重症医学科的质量、安全与规范[M].昆明：云南大学出版社，2014：600.

　　[8]邬优盛，藕小平，方丽敏.引导骨再生技术联合颌骨囊肿刮治术对牙源性颌骨囊肿骨修复情况、疼痛程度的影响[J]浙江创伤外科，2023，28（9）：1729-1732.

　　[9]MANTOVANI E，ARDUINO P G，SCHIERANO G，et al.A split-mouth randomized clinical trial to evaluate the performance of piezosurgery compared with traditional technique in lower wisdom tooth removal[J].J Oral Maxillofac Surg，2014，72（10）：1890-1897.

　　[10]RULLO R，ADDABBO F，PAPACCIO G，et al.Piezoelectric device vs.conventional rotative instruments in impacted third molar surgery:relationships between surgical difficulty and postoperative pain with histological evaluations[J/OL].J Craniomaxillofac Surg，2013，41（2）：e33-e38.

　　[11]SCHLEE M，STEIGMANN M，BRATU E，et al.Piezosurgery:basics and possibilities[J].Implant Dent，2006，15（4）：334-340.

　　[12]CHANG H H，LEE M S，HSU Y C，et al.Comparison of clinical parameters and environmental noise levels between regular surgery and piezosurgery for extraction of impacted third molars[J].J Formos Med Assoc，2015，114（10）：929-935.

　　[13]SUKEGAWA S，KANNO T，KAWAKAMI K，et al.Use of a piezosurgery technique to remove a deeply impacted supernumerary tooth in the anterior maxilla[J].Case Rep Dent，2015，2015：974169.

　　[14]MISTRY F K，HEGDE N D，HEGDE M N.Postsurgical consequences in lower third molar surgical extraction using micromotor and piezosurgery[J].Ann Maxillofac Surg，2016，6（2）：251-259.

　　[15]SCHAEREN S，JAQUIERY C，HEBERER M，et al.Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting[J].J Oral MaxillofacSurg，2008，66（3）：593-596.

　　[16]宋勇，李想，蔡嫚，等.超声骨刀与涡轮法拔除下颌阻生第三磨牙的效果比较[J].中国口腔颌面外科杂志，2019，17（6）：540-544.

　　[17]雷飞，倪菁，王丹杨.微创拔牙技术在下颌埋伏阻生智齿拔除过程中的应用研究[J].临床口腔医学杂志，2020，36（6）：338-341.

　　[18]肖锋，薛浩伟，方冬冬，等.超声骨刀技术联合医用胶原蛋白海绵在颌骨囊肿中的应用[J].临床口腔医学杂志，2022，38（7）：430-433.