【摘要】目的：观察经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗跟骨骨折患者的效果。方法：选择2021年6月—2022年6月明溪县总医院骨科收治的80例跟骨骨折患者作为研究对象，根据随机数表法分为钢板组和螺钉组，各40例。钢板组给予经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗，螺钉组给予经跗骨窦入路空心螺钉内固定治疗。比较两组围手术期指标、术后并发症发生率、手术前后的影像学参数（Boehler角、Gissane角），比较两组术前及术后1 d、3个月、6个月的踝关节功能[Maryland足部功能评分（MFS）]。结果：两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后1 d引流量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，两组Boehler角大于术前，Gissane角小于术前，差异有统计学意义（P<0.05），两组间Boehler角、Gissane角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月、6个月，两组MFS高于术前、术后1 d，且钢板组高于螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05）。钢板组螺钉松退发生率明显低于螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗跟骨骨折与空心螺钉内固定治疗的手术创伤和影像学疗效相似，但微创钢板固定更牢固，术后螺钉松退率低，且可有效提高患者术后踝关节功能。

　　【关键词】跟骨骨折经跗骨窦入路微创钢板内固定影像学效果并发症

　　跟骨骨折是指跟骨部分或完全断裂的损伤。跟骨在足后下部，与距骨、足舟骨及骰骨相连，该处骨折可因重量突然作用于足部，如跌倒或高处落下。跟骨骨折可伴其他骨折和损伤，如跖骨骨折、胫骨骨折和腓骨骨折等。其症状包括足跟部疼痛、肿胀和皮下瘀斑，如果骨折没有及时处理，可能会导致皮肤水泡形成、皮肤坏死、破溃感染、足跟增宽、足弓塌陷、创伤性关节炎、腓骨长短肌腱受压、踝关节活动受限、足底筋膜炎、行走足部疼痛等问题。跟骨骨折治疗方法包括石膏固定、手术内固定和手术治疗等，手术内固定是通过在骨折复位后放入金属钉或钢板等内固定物，将骨折部位固定，使其在愈合过程中不移动，而促进骨折端修复。跗骨窦是位于跟距后关节与跟距前关节、跟距中关节之间，由后内向前外走行，略呈锥形的骨间空隙。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。经跗骨窦入路就是通过这个结构达到跟骨骨折端及距跟关节面，进行骨折复位和固定。该入路位于跟骨外侧，对踝关节活动影响小，术后康复训练相对容易，且经跗骨窦入路可直接到达跟骨骨折端及距跟关节面，不需广泛切开、剥离，减少足部软组织损伤、坏死和术后感染风险。微创钢板内固定是治疗跟骨骨折的常用手术方法，多用于骨折部位合适、骨折类型简单的患者，其手术创伤小，固定效果稳定，可早期进行康复训练，康复时间短。为观察经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗跟骨骨折患者的临床效果，本研究对明溪县总医院跟骨骨折患者以不同术式治疗，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2021年6月—2022年6月本院骨科收治的80例跟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床各项检查结果与跟骨骨折诊断标准一致；（2）符合跟骨骨折手术治疗指征；（3）新鲜性骨折；（4）闭合性骨折；（5）单侧跟骨骨折。排除标准：（1）合并胫腓骨或其他部位骨折；（2）合并严重神经、血管损伤；（3）存在足踝部关节严重脱位；（4）伴有足部骨骼畸形；（5）伴有凝血功能不全；（6）存在严重感染性疾病；（7）哺乳期或妊娠期。根据随机数表法将患者分为钢板组和螺钉组，各40例。钢板组男22例，女18例；年龄30~60岁，平均年龄（45.28±8.74）岁；体重指数20~26 kg/m2，平均体重指数（23.15±1.25）kg/m2；骨折位置：左侧15例，右侧25例；骨折原因：高处坠落18例，交通事故12例，xx受伤10例。螺钉组男23例，女17例；年龄30~60岁，平均年龄（45.31±8.76）岁；体重指数20~26 kg/m2，平均体重指数（23.17±1.23）kg/m2；骨折位置：左侧17例，右侧23例；骨折原因：高处坠落17例，交通事故12例，xx受伤11例。两组性别、年龄、体重指数、骨折位置、骨折原因比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。医院医学伦理委员会对本研究审核后，确认符合医学伦理学原则，批准该研究进行。患者或患者家属了解研究目的和意义，自愿参与并配合研究；熟知知情同意书内容并签字。

　　1.2方法

　　患者术中采用侧卧位，腰硬联合麻醉，将止血带绑在大腿根部进行止血，从外踝尖端向第四跖骨底基部做一横向切口，切开皮肤及皮下组织，显露趾短伸肌起点，于趾短伸肌与腓骨长短肌腱之间切开，清除跗骨窦内软组织，切开关节囊，显露关节面，直视下行距下关节面复查，在直视及C臂机透视下，通过斯氏针撬拨、经跟骨结节垂直置入斯氏针纵向牵引、内外侧挤压等方法行骨折端复位，恢复Boehler角、Gissane角的正常角度及跟骨长度，复位理想后，用克氏针固定，使骨折端稳定，在C臂机透视下再次确认骨折端复位情况。钢板组行C臂机透视，在跟骨外侧壁放置合适的锁定钢板，后选择合适锁定螺钉逐一植入，再行C臂机透视检查，确认骨折端复位良好且钢板固定位置合适，后使用生理盐水冲洗切口，放置皮片并逐层缝合。螺钉组经C臂机检查骨折位置将1~3枚4.0空心螺钉从跟骨外侧插向内侧，并将1~2枚螺钉置入距突，再将两枚空心螺钉从跟骨结节轴向置入，使骨折端固定稳定，在C臂机透视下，检查复位情况，复位理想后，冲洗切口，放置引流管并逐层缝合。术后嘱咐患者抬高伤肢，螺钉组术后行石膏托固定置足跖屈位，术后常规抗血栓、预防感染治疗，术后第2天拔出皮片，螺钉组3周后拆除石膏，嘱咐患者行踝关节功能锻炼，6周后逐步负重行走。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：记录所有患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后1 d引流量和住院时间。（2）影像学参数：在手术前后对所有患者行X线检查，并使用量角器测量Boehler角和Gissane角。（3）踝关节功能：在术前及术后1 d、3个月、6个月使用Maryland足部功能评分（MFS）对所有患者踝关节功能进行评估，满分100分，踝关节功能与所得分值成正比。（4）术后并发症：术后住院期间及院外随访时，询问并记录所有患者术后并发症发生情况，包括螺钉松退、关节僵硬、距下关节炎和腓肠神经损伤等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用F检验或t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后1 d引流量、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2两组术前、术后影像学参数比较

　　术前，两组影像学参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组Boehler角大于术前，Gissane角小于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，两组Boehler角、Gissane角比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.3两组术前及术后1 d、3个月、6个月踝关节功能比较

　　术前及术后1 d，两组MFS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月、6个月，两组MFS高于术前、术后1 d，且钢板组高于螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组术后并发症发生情况比较

　　钢板组螺钉松退发生率明显低于螺钉组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组关节僵硬、距下关节炎、腓肠神经损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　3讨论

　　跟骨骨折是临床常见足部骨折，约占所有足部骨折的50%。随着现代医学的发展，微创技术在跟骨骨折治疗中的应用越来越广泛。微创技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此越来越受到医生和患者的青睐。

　　Boehler角和Gissane角是评估跟骨骨折手术复位效果的常用指标，Boehler角是指跟骨结节与跟骨关节面连线与跟骨轴线的夹角，反映跟骨骨折后跟骨的高度和角度，正常Boehler角为25。~40。，如果术后Boehler角恢复正常，说明手术复位效果良好；Gissane角是指跟骨关节面与跟骨底边连线与跟骨轴线的夹角，反映跟骨骨折后跟骨的方向和角度，如果手术后Gissane角恢复正常，说明手术复位效果良好[9]。本研究中，两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后1 d引流量、住院时间比较无显著差异，说明两种术式对患者造成的创伤相似。本研究结果显示，术后，两组Boehler角明显变大，Gissane角明显变小，但两组间比较无显著差异，说明两种术式均可改善跟骨骨折患者Boehler角、Gissane角，但改善效果相似。手术中通过复位和固定骨折块，恢复跟骨解剖结构，使Boehler角和Gissane角得以恢复正常；此外，钢板和螺钉可提供坚实的支撑和固定，使跟骨骨折块不易发生移位和旋转，从而使Boehler角增大、Gissane角缩小。

　　跟骨发生骨折，患者无法正常行走和xx，导致踝关节肌肉萎缩和功能衰退，使患者日常活动能力下降；而踝关节是人体最重要的负重关节之一，骨折会导致关节稳定性下降，使患者容易发生反复扭伤和再次骨折，不仅会增加患者的疼痛和不适感，还会进一步加剧踝关节功能损害。本研究中，术后3个月、6个月两组MFS明显升高，且钢板组MFS高于螺钉组，说明经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗跟骨骨折比空心螺钉内固定治疗更可改善患者术后踝关节功能。分析原因，微创钢板内固定通过固定钢板来稳定骨折端能够提供更可靠的骨折固定，相比之下，空心螺钉内固定仅通过钉对骨折进行固定，固定强度较低，容易导致术后骨折不稳定。而稳定的内固定能够促进骨折愈合，减少骨折间隙和错位，患者也可以尽早进行术后踝关节功能锻炼，有利于术后踝关节功能的恢复；此外，由于钢板固定在骨折端，不需穿越关节表面，因此能够减少对关节软骨的损伤，而空心螺钉内固定需要穿越关节表面进行固定，容易导致关节软骨损伤和关节面不规则，进而影响术后踝关节功能；最后，微创钢板内固定能够提供更好的骨折稳定性和关节保护，有助于术后踝关节功能恢复，相比之下，空心螺钉内固定强度较低，容易导致骨折部位的不稳定，限制患者的术后xx和功能恢复。因此，经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗跟骨骨折相比空心螺钉内固定治疗更有利于患者术后踝关节功能的改善。且因为微创钢板内固定的固定效果更加稳固，所以患者术后螺钉松退的发生率较空心螺钉内固定要低。本研究中，钢板组螺钉松退发生率明显低于螺钉组，与此论点相合。

　　综上所述，经跗骨窦入路微创钢板内固定治疗与空心螺钉内固定治疗的手术创伤和影像学疗效相似，但微创钢板固定更牢固，术后螺钉松退率低，且可有效提高跟骨骨折患者术后踝关节功能。

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