【摘要】目的：分析改变快速康复刻板印象护理模式对下肢骨折术后患者的影响。方法：选取2020年8月—2021年2月中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院收治的206例骨科术后患者进行前瞻性临床对照研究。将其随机均分为对照组（常规护理模式）和试验组（改变快速康复刻板印象护理模式），各103例。比较两组出院1个月随访时医嘱遵从情况（注意休息、避免早期负重、加强肌肉关节锻炼、加强营养、不适随诊）、规范运动执行情况（执行分期康复训练、注意动作规范性、严格控制训练时长、严格控制训练频率、主动寻找专业指导）、护理满意度和依从性。结果：患者出院1个月随访时，试验组医嘱遵从率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组范运动执行情况率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者护理满意度、依从性比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于心理干预和健康宣教，从认知层面改变下肢骨科术后患者对快速康复的刻板印象，有助于患者规范运动方式，增强遵医行为，提高护理依从性及满意度。

　　【关键词】心理干预；健康宣教；内隐；刻板印象；快速康复；不良运动习惯

　　快速康复理念已成为骨外科促进术后患者功能恢复的重要护理策略，其旨在围手术期通过优化系列、综合护理措施来达到快速康复目标，相关临床技术和护理方法被广泛应用于骨科、心胸外科患者[1]。但有相关调查显示，多数术后患者（或家属）受限于知识水平或院内宣教的不足，其出院后并不能按照医嘱进行规范的术后康复护理。下肢骨折将显著影响患者短期内运动能力，同时因下肢承重作用而需格外重视患者中长期的功能恢复[2-3]。还有部分患者在认知层面绝对而盲目的追求快速康复，导致其在预后过程中存在诸多不规范训练情形，甚至因居家期间的康复训练强度过大、频率过高、时间过早而引发各类不良事件，影响预后[4]。基于上述背景，骨科术后患者住院期间从心理干预、健康宣教两个层面内隐其刻板印象，可能有助于规范其居家康复期间的运动习惯，改善康复护理的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年8月—2021年2月中国人民解放军联勤保障部队第九一○医院收治的206例骨科术后患者进行前瞻性临床对照研究。纳入标准：（1）均为下肢骨折手术后患者；（2）均符合手术和麻醉适应证；（3）无药物过敏现象；（4）能够完整表达自我感受；（5）临床资料完整；（6）年龄20~60岁，入组时生命体征平稳，预计生存时间>1个月。排除标准：（1）开放性骨折；（2）粉碎性骨折；（3）合并脏器功能障碍或衰竭；（4）合并精神障碍或沟通障碍；（5）其他病因导致的继发性骨折；（6）无法耐受手术；（7）入院前后生活不能自理；（8）患者依从性差而不能配合诊疗；（9）中途退出研究。采用随机数表法将患者分为对照组和试验组，各103例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核与批准后进行，征求患者及家属知情同意。

　　1.2方法

　　两组患者均由相同医护团队完成治疗和护理过程，护理措施具体如下。

　　1.2.1对照组
　　采用常规护理模式。主要护理内容包括：（1）密切监测生命体征；（2）疼痛、管路及体位护理；（3）及时处理并发症，给予必要的药物配合治疗。

　　1.2.2试验组
　　采用改变快速康复刻板印象护理模式。在常规护理的基础上，针对快速康复护理所导致的部分骨折术后患者提早、违规、私自进行康复锻炼的情况，从心理干预和健康宣教层面改变患者对快速康复的刻板印象，预防不良运动习惯所致延缓康复的不良影响，保持良好习惯，促进患者康复，改善手术预后。（1）组建团队：组建由骨科主治医师、骨科护士长、骨科责任护士、康复医师、营养师、疼痛科护士等组成的综合护理团队，对组内成员培训相关护理概念内容及技能，并要求结合实践经验优化护理步骤，在契合患者实际的基础上制定个性化护理方案。其工作职责主要是通过对骨科病例的安全风险进行病例讨论、查房及护理指导而确定如下内容，包括院内护理要点、心理干预和健康宣教策略、出院指导措施。（2）院内指导：要求对患者及家属在院内即完成心理干预、健康宣教两项护理内容。①心理干预：向患者做好解释工作以取得主动配合，充分利用合适的沟通技巧缓解患者紧张、焦虑、忧郁及自卑的消极心理。告知患者康复治疗方法，树立患者及家属康复信心，强调功能锻炼重要性，协助陪护人员适当移动患者体位和活动锻炼骨折肢体。②健康宣教：主要方式包括示范性教育、影像视频播放。主要内容如下：坚持锻炼，要求患者在锻炼时思想集中、呼吸均匀、动作准确、切忌粗暴过猛；要做到循序渐进，依照不同个体、骨折愈合情况逐渐加大活动范围和时间，以患者不感到疲劳和骨折部位不发生疼痛为宜；患肢轻度肿胀，经晚间休息后能够消肿的坚持锻炼，如肿胀较重并伴有疼痛，或骨折部位突发疼痛时，应警惕发生新的损伤，停止锻炼并及时做进一步的检查处理；应严格限制不利于骨折愈合的动作；下肢骨折锻炼肢体负重时，应保护患者，防止滑倒、碰伤等。（3）出院护理：通知并引导患者及家属做好出院准备，嘱咐在家康复锻炼的注意事项，防止过度锻炼及不适、提早、违规锻炼行为的发生。对出院后用药情况详细说明，根据患者自身情况提醒复查时间并进行确定，嘱咐患者有不适应及时就诊。指导患者进行出院后的功能锻炼，依照骨折早、中、后3个不同时期，在不影响骨折愈合的前提下，适当进行功能锻炼。早期：系统进行包括肌力训练、关节活动范围训练、神经生理训练和身体适应性训练的康复锻炼。中期：可进行膝、踝等关节活动，外固定者可鼓舞并协助患者扶拐下床。做患肢逐步负重锻炼。后期：患者出院4~6周，在维持固定下，下肢可做站或不负重的扶拐行走，继而弃拐行走并逐步增加摆腿脚动作，蹲下起立及旋转摇膝动作。

　　1.3观察指标及评价标准

　　于患者出院1个月时要求其返院随访检查，包括患者主观自评（医嘱遵从情况、规范运动执行情况、护理依从性）和护士客观评价（护理满意度）两项内容，该调查工具前期已在高月清等[5]、阮春玉等[6]相关研究中实践，有良好的信效度。（1）医嘱遵从情况：记录患者出院1个月随访时有无注意休息、避免早期负重、加强肌肉关节锻炼、加强营养、不适随诊，具体表现除询问患者本人外，还要认真记录家属及陪护人员的反馈。（2）规范运动执行情况：对患者随访1个月，统计并比较两组执行分期康复训练、注意动作规范性、严格控制训练时长、严格控制训练频率、主动寻找专业指导情况。（3）护理依从性：用《患者锻炼依从性量表》评估患者护理依从性，共设计10个条目（均为5级评分法，得分区间1~5分），根据总分情况判定依从性，非常好（>40分）、一般好（30~40分）、不太好（20~39分）、不好（<20分）。（4）护理满意度：满意度采用自行设计的《患者对护理满意度调查表》进行评价，问卷共包括25个条目（包括病房管理、基础护理、沟通能力、健康教育、应急处理、文书记录等），均为4级评分法（得分区间1~4分），根据总分情况判定满意度，分别是：非常满意（>90分）、一般满意（75~90分）、不太满意（50~74分）、不满意（<50分）。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料和等级资料均以率（%）表示，两组计数资料（医嘱遵从情况、规范运动执行情况）比较采用χ2检验（理论频数<1时取精切概率值），等级资料（护理依从性、护理满意度）比较采用秩和检验；计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者出院1个月随访时医嘱遵从情况比较
　　患者出院1个月随访，试验组医嘱遵从（注意休息、避免早期负重、加强肌肉关节锻炼、加强营养、不适随诊）率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.2两组患者出院1个月随访时规范运动执行情况比较

　　患者出院1个月随访，试验组规范运动执行情况（执行分期康复训练、注意动作规范性、严格控制训练时长、主动寻找专业指导）率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.3两组患者出院1个月随访时护理满意度和依从性比较

　　患者出院1个月随访，两组患者护理满意度、依从性比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　骨科患者多有急诊多、创伤大、年龄大、病程长、并发症多的特点，而手术切开复位治疗多针对关节内骨折、多处骨折、老年人骨折需尽早离床活动或其他复杂情况，骨科术后患者本就病情多样化、自理能力差、常合并基础疾病。下肢骨作为承重骨，骨折后给患者精神和活动带来巨大压力，患者迫切希望康复，但下肢骨为长支骨，骨折术后急于活动的心理，易并发脂肪栓塞综合征这一早期并发症，骨科护理的重要性因其影响深远而备受医师和学者关注[4]。

　　本研究发现，护理后的试验组患者能更好遵从医生嘱托，能按要求完成出院后的康复过程，主要与试验组采取的护理模式更为重视心理和认知层面的护理干预有关，因此能取得相对更好的预期护理效果。近年来随着护理模式和护理理念的更新，快速康复外科理念、临床护理路径、精细化护理、循证护理、延续性护理模式、个体化健康康复护理等多种新型护理理念在临床上广泛应用，经过近年来的各项研究证实，以上多种护理模式可对手术患者产生诸多积极影响。各护理方式的具体原理及其操作均有多项研究详细说明，均为医学研究热点话题，本研究不做过多赘述，但在快速康复理念盛行的情况下，学界大力推行快速康复理念应用于不同层面的研究实践，多项研究报告探讨过快速康复理念在骨科中的应用价值[5-6]。在医师和护理人员的强调下，患者及其家属不可避免地对快速康复护理产生刻板印象，刻板印象给个体带来的消极影响及延迟效应使得社会心理学领域的学者发出“对刻板印象威胁的干预至关重要”的警告。针对目前快速康复护理所导致的部分骨折术后患者提早、违规、私自进行康复锻炼的情况，本研究结合实际，从心理干预和健康宣教层面改变患者对快速康复的刻板印象，并与常规护理的患者进行比较，以期为临床骨科护理方案的选择提供参考。

　　国内部分学者报道骨科患者术后早期康复训练期间的安全隐患主要有康复护理技能不足、病情评估不足、护患沟通不良及医疗器械故障等原因，因此有效执行康复锻炼内容将有助于促进患者预后，而不良运动习惯可能还会阻碍患者康复进程[7-8]。从随访时规范动作执行情况来看，试验组在执行分期康复训练、注意动作规范性、严格控制训练时长、主动寻找专业指导层面的表现均优于对照组，这将有助于患者改变诸多不良运动习惯，或从意识层面主动预防康复锻炼中的意外损伤行为[9]。具体分析原因，通过试验组改变刻板印象护理模式的实施，患者及陪护人员对安全隐患有提防意识，对护理技术有进一步的了解，对自身病情有清晰认识并有康复信心，患者进行功能锻炼的积极性提高，会自愿主动寻找专业指导，遵从不适随诊的医嘱[10-11]。

　　组间比较还发现，试验组患者护理依从性和满意度相对更佳，说明试验组患者接受改变快速康复刻板印象护理模式后能取得相对更好的主观感受，主要与患者取得了相对更好的护理效果有关，但是本研究尚未对患者预后各项康复指标进行比较分析，后续研究尚需进一步探究。试验组患者受益于护理过程，亦能循序渐进改善其康复信念。同时，由于试验组采取的护理模式是基于患者个体病情特征分析后而布局开展各层面的护理措施，因此可对不同患者可能出现的并发症进行预见性处理，及时与患者及家属沟通，认真倾听患者的自身感受，并对患者进行充分的语言安慰，对患者进行心理疏导并妥善解除患者由于环境陌生、疾病本身疼痛、功能障碍、对自身病情不了解等因素出现的负面情绪。患者在心情舒畅且康复信心建立良好的情况下就能更好地感知医护人员的工作态度[12-13]。

　　综上所述，基于心理干预和健康宣教，从认知层面改变下肢骨科术后患者对快速康复的刻板印象，有助于患者规范运动方式、增强遵医行为、提高护理依从性及满意度。

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