【摘要】目的：探讨下肢动脉硬化闭塞症（ASO）采取紫杉醇药物涂层球囊（DCB）扩张血管成形术治疗的效果及对术后再狭窄的影响。方法：回顾性分析2020年1月—2023年1月福建医科大学附属闽东医院收治的60例下肢ASO患者的临床资料，按患者治疗意愿分为对照组（普通球囊扩张血管成形术，n=28）和观察组（紫杉醇DCB扩张血管成形术，n=32）。比较两组术前、术后和随访6个月Rutherford分级、动脉硬化指标、足背动脉血流动力学指标变化，并比较随访6个月内Ⅰ期通畅率、再狭窄率及并发症发生率。结果：观察组术后、随访6个月Rutherford分级、动脉硬化指标、足背动脉血流动力学指标较术前明显改善，对照组术后、随访6个月动脉硬化指标、足背动脉血流动力学指标较术前明显改善，术后Rutherford分级较术前有明显改善，观察组随访6个月上述各指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访6个月内，两组Ⅰ期通畅率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组再狭窄率、并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：紫杉醇DCB扩张血管成形术与普通球囊扩张血管成形术治疗下肢ASO的近期效果相当，但紫杉醇DCB扩张血管成形术可有效改善术后血流动力学和预防动脉硬化，减少血管再狭窄和并发症发生。

　　【关键词】紫杉醇药物涂层球囊扩张血管成形术动脉硬化闭塞血流动力学并发症

　　下肢动脉硬化闭塞症（ASO）指的是由于下肢动脉粥样硬化所致血管阻塞、下肢血液供应减少，从而引起的皮肤温度下降、间歇性跛行、疼痛、溃疡坏死等一系列病理性改变。据相关研究指出，糖尿病、高血压、吸烟史、高血脂、肥胖等均是下肢ASO的高危因素，若无法有效救治，随着病情发展，出现严重坏疽可导致截肢，还可造成性命威胁。目前，治疗下肢ASO的传统腔内手术方式有金属裸支架（BMS）、经皮球囊扩张血管成形术（PTA）等，可明显扩张闭塞或狭窄的血管，迅速缓解病情，普通球囊联合BMS手术目前应用较多，对比PTA可降低早期血管弹性回缩的发生，但远期靶血管再狭窄，影响患肢局部血管血运重建，一直是临床亟待解决的难题。近年来，药物涂层球囊（DCB）扩张血管成形术开始广泛应用于临床，相比普通球囊，可进一步协同药物作用，发挥出更理性的扩张和长效维持效果。紫杉醇是常见的一种抗癌药物，相关研究报道，紫杉醇DCB应用于冠状动脉支架内再狭窄治疗中，获得较好的疗效，但其应用于下肢ASO治疗的报道仍较少。故本研究探讨紫杉醇DCB扩张血管成形术对下肢ASO初治者术后血管再狭窄的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2020年1月—2023年1月福建医科大学附属闽东医院收治的60例下肢ASO患者的临床资料。（1）诊断标准：参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》，满足：①存在吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等一种或多种高危因素；②临床表现为组织营养障碍改变，如毛发脱落、皮肤菲薄等，下肢麻木、怕冷、皮肤温度降低、间歇性跛行、静息痛，严重可出现溃疡或坏疽；③静息状态下，踝肱指数（ABI）≤0.90；④患肢远端动脉搏动减弱或消失；⑤经彩色多普勒超声、X线计算机断层扫描血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等检查证实有股腘动脉闭塞或狭窄。（2）纳入标准：①符合上述ASO诊断标准；②均经彩色多普勒超声、CTA等可见闭塞或狭窄的责任下肢股腘动脉血管；③年龄>40岁；④均为初次行腔内手术；⑤Rutherford分级2~5级；⑥股腘动脉泛大西洋学会联盟（TASC）分级为A~C级。（3）排除标准：①合并重要脏器功能不全；②非动脉硬化闭塞性病变；③急性下肢动脉血栓形成；④合并造血、凝血功能异常性疾病；⑤患肢严重感染、溃疡或坏疽；⑥下肢CTA提示重度钙化；⑦合并语言、认知、智力等障碍，神经系统疾病或精神异常；⑧对造影剂、抗凝剂、紫杉醇等药物过敏或禁忌证。（4）脱落标准：①因病情急骤恶化，需二次手术或转院；②依从性差，自行中断或更换药物治疗；③出现严重坏疽，需截肢或死亡。按患者治疗意愿分为对照组（普通球囊扩张血管成形术，n=28）和观察组（紫杉醇DCB扩张血管成形术，n=32）。对照组，男16例，女12例；年龄51~78岁，平均年龄（69.53±3.65）岁；病程3个月~3年，平均病程（1.32±0.47）年；股腘动脉TASC分级：A级3例，B级17例，C级8例；体重指数（BMI）17.65~25.58 kg/m2，平均BMI（20.28±2.05）kg/m2。观察组，男18例，女14例；年龄50~79岁，平均年龄（70.18±3.59）岁；病程4个月~3年，平均病程（1.34±0.51）年；股腘动脉TASC分级：A级4例，B级19例，C级9例；BMI 17.59~25.61 kg/m2，平均BMI（20.31±2.08）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经福建医科大学附属闽东医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均积极控制基础疾病。（1）对照组采用普通球囊扩张血管成形术治疗。普通球囊扩张血管成形术，具体如下：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，用1%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：安徽长江药业有限公司，批准文号：国药准字H34020932，规格：5 mL︰0.1 g）局部麻醉后，对健侧股动脉以Seldinger技术进行逆行穿刺，置入适宜的血管鞘，应用导管、导丝以“翻山技术”进行患肢动脉造影，进一步明确病变位置、狭窄程度、病变程度以及流入、流出情况。然后按60~80 U/kg剂量静脉注射肝素钠注射液（生产厂家：河北常山生化药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20045512，规格：2 mL∶12 500 U），术中按1 000 U/h追加注射；应用V18导丝开通病变段，推造影剂证实导丝位于血管真腔中。再将4.0 mm普通球囊置入进行预扩张（持续30~60 s，8~10个大气压），经DSA造影提示血管病变段闭塞或狭窄情况改善后，然后将6.0 mm普通球囊置入进行扩张（120~180 s，10~12个大气压）；若扩张后血管狭窄率仍>50%者，需进一步联合BMS治疗，具体如下：再次经DSA造影确认病变位置，选择合适规格的BMS，并在DSA和导丝的引导下，将支架送入至病变段。经DSA提示放入位置无误、支架展开满意、恢复血流畅通，同时确认无远端闭塞、限流性夹层和残余狭窄等情况，可撤出导管鞘和导丝，对穿刺点进行止血敷料加压包扎，术毕。（2）观察组采用紫杉醇DCB扩张血管成形术治疗。普通球囊治疗过程同上，然后选用与血管病变段内径相同的紫杉醇涂层球囊规格，迅速将紫杉醇涂层球囊顺利置入血管病变位置进行扩张（120~180 s，10~12个大气压）；若扩张后血管狭窄率仍>50%者，需进一步联合BMS治疗，具体方法和步骤同对照组。经DSA提示放入位置无误、支架展开满意、恢复血流畅通，同时确认无远端闭塞、限流性夹层和残余狭窄等情况，可撤出导管鞘和导丝，对穿刺点进行止血敷料加压包扎，术毕。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1 Rutherford分级

　　于术前、术后和随访6个月评估两组下肢缺血程度，按症状严重程度分为0~6级，级别越高下肢缺血程度越严重。

　　1.3.2动脉硬化指标

　　对术前、术后和随访6个月两组ABI和间歇性跛行距离进行观察记录。静息状态下ABI≤0.90可作为下肢ASO的确诊依据，ABI越低患肢缺血性病变程度越严重。间歇性跛行距离指患者自开始行走，至出现一侧或双侧下肢麻木、腰酸腿痛等症状致使跛行期间所走过的距离。

　　1.3.3血流动力学指标

　　术前、术后和随访6个月分别采用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，以7.5~10 MHz探头对足背动脉的动脉内径、血流峰速、血流量进行检测。

　　1.3.4Ⅰ期通畅率和再狭窄率

　　随访6个月内由门诊跟踪并记录，Ⅰ期通畅率为随访期间经治疗的病变血管段未见明显闭塞现象。再狭窄为术后行彩色多普勒超声复查经治疗的病变血管段狭窄率≥50%。

　　1.3.5并发症

　　术后随访6个月内记录两组并发症（动脉夹层形成、恶性心律失常、伤口感染、急性动脉栓塞、低心排血量综合征、造影剂外渗、穿刺部位渗血、水肿等）发生情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，方差不齐组间比较采用独立样本t'检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组术前、术后和随访6个月Rutherford分级比较

　　两组术前Rutherford分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组术后Rutherford分级与术前比较，差异有统计学意义（Z术前vs术后=2.928，P术前vs术后=0.003）；随访6个月Rutherford分级与术前比较，差异无统计学意义（Z术前vs随访6个月=0.575，P术前vs随访6个月=0.565）；观察组术后和随访6个月Rutherford分级与术前比较，差异有统计学意义（Z术前vs术后=2.643，P术前vs术后=0.008；Z术前vs随访6个月=2.385，P术前vs随访6个月=0.017）；两组随访6个月Rutherford分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术前、术后和随访6个月动脉硬化指标比较

　　两组术前、术后动脉硬化指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后、随访6个月跛行距离和ABI大于术前，但对照组随访6个月跛行距离和ABI小于术后，观察组随访6个月跛行距离和ABI大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术前、术后和随访6个月足背动脉血流动力学指标比较

　　两组术前、术后足背动脉的动脉内径、血流峰速、血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后、随访6个月足背动脉的动脉内径、血流峰速、血流量均大于术前，但对照组随访6个月足背动脉的动脉内径、血流峰速、血流量小于术后，观察组随访6个月足背动脉的动脉内径、血流峰速、血流量大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组Ⅰ期通畅率和再狭窄率比较

　　随访6个月内，观察组Ⅰ期通畅率为93.75%（30/32），与对照组的85.71%（24/28）比较，差异无统计学意义(χ2=1.070，P=0.301）；观察组再狭窄率为6.25%（2/32），低于对照组的28.57%（8/28），差异有统计学意义(χ2=5.360，P=0.021）。

　　2.5两组随访6个月内并发症发生情况比较

　　观察组随访6个月内并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　ASO虽主要表现为下肢动脉血管病变，其属于一种全身性动脉硬化疾病，随着疾病不断进展，缺血状况不断严重，严重者可出现严重溃疡或坏疽，可导致截肢甚至死亡。因此针对ASO的治疗，积极治疗基础疾病显得十分重要，此外，非手术治疗还多结合饮食干预、运动锻炼、药物治疗等，但对于症状较重或有进一步感染、溃疡等风险者，建议尽早实行手术治疗，血管腔内手术是近年来临床开展较多且疗效确切的手段，主要有BMS、PTA等。虽明显提升Ⅰ期通畅率，但如何降低随访期再狭窄风险和提升远期通畅率，一直是临床致力于解决的难题。

　　BMS可迅速扩张病变段血管，同时有效减少传统PTA术后早期血管弹性回缩事件，但支架置入血管管腔后，属于异体刺激，无可避免地会引起局部炎症反应，平滑肌细胞和血管内膜因受到刺激发生增生现象，有病变血管再次狭窄的风险。普通球囊扩张血管成形术，可断裂增生的斑块组织，达到将病变血管管壁充分扩展的目的，但单纯普通球囊的扩张效果仍欠理想，尤其是针对狭窄率较大者，往往需进一步结合BMS；虽然与单用BMS相比，可降低支架的使用率，减少其对管壁的异体刺激，但远期血管再狭窄风险仍较高。DCB是近年来临床逐渐广泛推广的新型治疗方式，相关研究表明，它属于半兼容性，需先进行“血管准备”，即在普通球囊一次预扩展的基础上，以药物实现二次扩展，通过结合药物有效抗炎和抗血栓形成作用，实现进一步提升Ⅰ期通畅率的效果，同时还能降低远期血管再狭窄率，有利于病变血管的血运重建。近年来，有研究发现，使用紫杉醇DCB治疗，药物的持久性和穿透力优势突出，可明显抑制血管的迁移和增生，从而阻碍血管内膜增生和纤维化，减少血栓形成，提升远期通畅率。

　　本研究结果显示，两组术后、随访6个月Rutherford分级、动脉硬化指标、足背动脉血流动力学指标较术前显著改善，随访6个月组间比较差异显著；观察组再狭窄率、并发症总发生率低于对照组。提示紫杉醇DCB扩张血管成形术治疗与普通球囊扩张血管成形术治疗下肢ASO的近期效果相当，皆可获得较为满意的Ⅰ期通畅率，但在随访6个月的血运重建、改善下肢缺血程度、预防动脉硬化、再狭窄和并发症等方面，紫杉醇DCB扩张血管成形术治疗更具优势。紫杉醇涂层后，通过结合β-微管蛋白上的微管亚基，从而可明显对动脉的平滑肌细胞迁移和增殖作用进行抑制，阻碍血管内膜增生，抗血栓形成。在球囊一次扩展后，将紫杉醇快速释出，药物可迅速到达血管管壁直接起作用，可明显促血管内径扩张，使狭窄病变血管的血流量增加，相比普通药物涂层的二次扩展成功率增加，有效预防术后血管再次狭窄。

　　综上所述，紫杉醇DCB扩张血管成形术与普通球囊扩张血管成形术治疗下肢ASO的近期效果相当，但紫杉醇DCB扩张血管成形术可有效改善术后血流动力学和预防动脉硬化，减少血管再狭窄和并发症发生。

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