【摘要】围手术期低体温是全身麻醉手术常见的并发症。排除以医疗为目的的控制性降温外，将核心温度低于36℃定义为低体温。围手术期低体温出现的因素较多，现代医学多通过物理保温和药物干预的方式来预防或治疗低体温，中医相关的非药物疗法在这方面的研究也取得一定的效果。本文分析了引起围手术期低体温的常见原因，简要总结围手术期低体温的中西医防治手段。

　　【关键词】全身麻醉围手术期低体温中医西医

　　体温是人体五大生命体征之一，恒定的体温是实现机体器官功能和组织新陈代谢正常的基础。在外科手术中，由于体温调节中枢受到诸多因素的影响，导致产热下降、散热增多，从而出现低体温，根据不同的手术类型，围手术期低体温发病率为17.0%~88.6%。低体温不仅使患者有反应迟钝、肤冷、肢体僵硬等不适感，还会增加相关并发症的风险，如术后凝血、纤溶功能异常、免疫功能受损、伤口感染，术后寒战、心血管不良事件发生等，严重者影响患者预后，甚至导致死亡。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的发展，防治围手术期低体温已成为促进术后快速康复的重要内容。2022年发布的麻醉专业医疗质量控制指标更是将低体温的监测和防治纳入重要的改进范畴。尽管临床上已开始重视并采用许多物理保温方式来预防低体温的发生，但围手术期低体温发生率仍较高。中医药以其自身独特的优势，在ERAS中已取得良好的效果，采用中西医结合的方式可实现围手术期体温保护、减少术后并发症。

　　1围手术期低体温的发生原因

　　引起围手术期低体温的原因较多，目前相关研究表明，主要与麻醉药物、手术因素、寒冷的手术环境及患者的自身状况相关。其中，全身麻醉引起的体温调节异常，是发生围手术期低体温的重要原因。

　　1.1麻醉药物

　　全身麻醉使用的丙泊酚、阿片类镇痛药以及吸入性麻醉药物会直接影响体温调节中枢，显著同步降低血管收缩与寒战阈值，保护性体温调节功能在此范围内降低。在这种状态下，外周血管扩张使机体的散热增多，而肌松药引起骨骼肌松弛导致产热减少，机体中心热量流向外周使体温再分布，降低了核心体温。全身麻醉药物引起的围手术期体温下降会经历3个阶段，第一阶段：发生在麻醉开始后1 h，全身麻醉引起外周血管扩张，抑制中枢体温调节，机体的热量自中心向外周再分布。第二阶段：体温缓慢线性下降，可维持2~3 h，这与机体通过辐射、对流、传导和蒸发等方式向周围环境散热，使热量丢失大于散热。第三阶段：可维持2~5 h，此过程核心体温达到动态平衡，低温激发了内源性血管收缩以减少热量进一步散失，使散热和产热趋于平衡而达到平台期。

　　麻醉对体温的抑制可影响手术全过程，尤其是全身麻醉诱导后的第1个小时内机体核心温度迅速下降，因此做好术前预保温，减少围手术期低体温的危害，保证手术安全非常重要。

　　1.2手术因素

　　外科手术对机体是一种创伤性的刺激，机体的产热能力下降，处于过分散热状态。而术前禁食、禁饮，较为低温的手术室环境，消毒过程均可导致体温丢失。腔镜手术中，直接暴露的内脏器官和干冷的CO2气体往往以传导、对流、蒸发等方式使热量进一步丢失。术中不同的手术体位影响回心血量，从而影响体温下降速率。另外，手术过程中，体液、组织液的丢失也会带走部分热量。

　　1.3患者因素

　　患者的年龄、体重、身体素质、心理活动可影响体温调节；老年人由于皮肤血管收缩反应能力减退，对外界温度的代偿能力降低，更易出现低体温。肥胖患者往往更不易发生低体温，因为肥胖患者的脂肪含量更高，而脂肪具有保温、减少热量散失的作用。术前患者紧张、焦虑等情绪变化会影响骨骼肌的紧张性，引起相关御寒能力下降。体温调节也受昼夜节律和激素水平的影响。

　　1.4中医药理论

　　中医学中尚没有直接的疾病名称与围手术期低体温相对应，但依据体温调节失衡所表现的症状和体征，可与八纲辨证中寒热两纲相对应，低体温当属于寒证范畴，其发生机制与阳气失于温煦、营卫生化乏源、气滞血瘀、各脏腑协调失衡相关。

　　中医营卫理论认为，体温由卫气产生。《读医随笔》记载：“卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也”。术前禁饮禁食、手术过程对机体产生创伤，导致营卫生化乏源、卫气受损，故其温煦功能减弱，机体失于温养，是导致术中低体温的重要原因；《素问·举痛论》说：“寒则气收”“寒则腠理闭，气不行，故气收矣”，麻醉药物阻滞机体正常的生理功能，导致气滞血瘀；手术创伤耗气伤血，导致气血两虚，两者均可导致气血运行不畅，故体温难以维持，出现术中低体温。《素问·调经论》记载：“阳虚则外寒，……阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”手术中，由于低温环境、手术创口、寒冷的液体冲洗和输入，导致寒邪乘虚而入，而寒邪最易伤及人体阳气，导致阳气受损，温煦功能减退，故出现低体温。五脏六腑的功能均与体温的产生、分布和调节有密切关系，各脏腑间协调平衡，才不会出现偏寒、偏热之象。手术及麻醉操作会直接伤及脏腑，使各脏腑之间原本平衡协调的关系破坏，出现功能失调，导致低体温。

　　2围手术期低体温的治疗措施

　　2.1术前预保温

　　英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）在2008年发布了关于麻醉手术患者的低体温防治指南，提出了预保温的临床方案。预保温是在麻醉前使用物理升温系统或血管扩张药物，来对抗麻醉药物引起的血管扩张和体温丢失，通过预热减少外周和核心的温度差，从而减少热量丢失[15]。该指南于2016年更新，更新后的指南将30 min的预热作为降低围手术期低体温发生率的一种方法，后续有研究总结，30 min是文献平均建议预热的时长；术前1 h的预保温时长可以降低围手术期低体温发生率，但在临床实践中这很难做到。

　　2.2非药物防治措施

　　非药物保温措施包括被动保温、主动保温和提高环境温度。

　　2.2.1被动保温

　　单一的被动保温措施应贯穿于整个围手术期，包括覆盖棉毯、使用人工鼻、手术单、反光毯和隔热毯等隔热措施，这些措施可减少约30%的热量散失，但保温效果受覆盖物材料、面积和层数的影响，且该类保温材料尚无自发热功能，其产生的热量远不及术中丢失的热量，不足以维持较理想的体温水平，需施加主动的保温措施。

　　2.2.2主动保温

　　（1）充气加温设备：是目前临床上使用最广泛的主动加温设备之一，通过传导与对流的方式，持续加温通气，达到设定的温度目标，不仅可使全身置于温暖的环境中，还可减少机体热量的散失，从而降低围手术期低体温和寒战的发生率。夏小丽等对胸腹部全身麻醉手术围手术期低体温并发症的预防研究发现，在麻醉诱导后即刻使用充气加温毯对患者保温，可以降低麻醉诱导后1 h内的体温下降幅度，升高麻醉诱导后1 h至手术结束时的上升幅度。另外有研究指出，充气加温毯在减少低体温发生的同时，还可减少术中出血量，维持血流动力学的稳定，增加机体免疫活性，促进中性粒细胞的迁移而降低手术切口感染率。（2）静脉输液加温设备：液体加温治疗由于使用方便常用于中短手术患者，研究指出，在室温环境下输注1 L的未加温液体可使核心温度下降0.25℃。液体加温包括静脉输注液体、血液和术中灌洗液的加温，一项小样本量的前瞻性研究发现，在使用加温毯的基础上，使用液体加温仪和暖箱液体加温对全身麻醉腹腔镜结直肠癌根治术体温保护效果来看，液体加温仪的保温效果明显更好。2023年更新的《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》建议预计输注超过1 000 mL的液体以及冷藏血制品采用静脉输液加温设备升温至37℃以上再输注，但美国血液标准协会不建议红细胞采用水浴和微波加温方法且温度不应超过43℃，因为红细胞在45℃水浴中可检测出溶血的生物学标志物。（3）提高环境温度：国内外研究普遍建议将手术室温度设定不低于21℃，但环境温度过高，加剧术后伤口感染的风险，又可能引起手术医生焦躁等负面心理，威胁手术安全。一般认为，手术过程中维持术间温度在22℃左右，可以有效抑制微生物的繁殖，同时又可以防止患者体温的过度下降，也可使手术医生处在一个相对舒适的温度。

　　2.3药物治疗

　　某些药物如去甲肾上腺素、果糖、氨基酸可减少热量再分布，增加代谢产热，对升高术中体温有效。一项关于胃癌根治术患者苏醒质量的研究表明，术中输注复方氨基酸可提高机体代谢水平，增加产热，在改善苏醒质量的同时不升高血糖。而另一项研究发现，静脉输注18-氨基酸2~8 mL/（kg·h）能改善低体温、提高热舒适度，但治疗3级寒战患者的效果并不理想。

　　3中医学关于防治围手术期低体温的探索

　　3.1艾灸

　　艾灸借助艾绒和灸火的温热性刺激，可穿透皮肤直达深部气血脉络，具有温经通络、行气散寒的作用。低体温多表现为四肢皮肤温度下降明显，并出现不自主的肌肉收缩，近年来一些研究发现，对全身麻醉患者足部穴位艾灸能有效缓解术后低体温。有研究发现，对于接受妇科全身麻醉手术后的患者，通过对其足部的涌泉穴和太溪穴实施艾灸刺激，可以加快其足部温度的恢复并缓解寒战症状。涌泉穴、太溪穴都位于足部，属于足少阴肾经，足部是最易受寒的部位，艾叶辛温走窜，能温补阳气，通调气血，再借助艾火的热力，能达到温补正气，增强温煦功能，快速提高足部和全身的温度。但在实际操作过程中，应注意施灸的时间，控制一定的距离，避免火星掉落烫伤患者。

　　3.2穴位贴敷

　　穴位贴敷是指将中草药制成膏剂贴于对应的穴位，用药物刺激穴位，以达到疏通经络、调节气血等作用。以艾慈灸为例，敷贴于患者双足足三里、太溪和涌泉可以有效降低老年脑肿瘤手术患者术中低体温的发生率，并且具有保温作用持久、操作简便、副作用少、不影响手术操作等优点。此外，于桂杰等术前30 min予大椎穴为中心贴敷督灸药包，降低了低体温的总发生率，提高了手术患者的舒适度，此研究进一步证实了穴位贴敷对患者的有效作用。

　　3.3中药热熨敷

　　中药热熨敷是将多味中药磨成粉末后装入棉布袋中，经过恒温加热箱加热至适当温度，然后敷在人体的腧穴上，以达到温通经络、活血行气的效果。既往研究通过将中药、热熨、穴位刺激有效结合，对手术患者术后施行中药热熨敷，发现其能有效促进患者术后体温恢复，缓解寒战，并缩短麻醉恢复时间；另一研究得出相似结果，证实了中药热熨敷的可行性和优越性。

　　3.4穴位按摩

　　穴位按摩是一种基于中医腧穴理论，通过对特定穴位进行按摩，以达到疏通经络、调节人体机能和驱邪扶正作用的治疗方法。对前列腺电切术麻醉复苏期患者的双侧涌泉、足三里等穴位按摩，能有效促进患者术后体温的恢复并缓解寒战，可以达到温经散寒、扶阳固脱、温通气血等作用。另外一项研究发现，术前对患者进行头部穴位按摩，并且结合艾灸进行预保温处理，术中低体温发生率降低了20%，证实了穴位按摩对术中体温保护有着积极的作用。

　　3.5经皮穴位电刺激（transcutanerous electrical acupoint stimulation，TEAS）

　　TEAS是一种以经络理论为基础，将传统针灸穴位疗法与西医经皮神经电刺激相结合，通过在人体表面施加接近人体微电流的生物电刺激，从而达到防治疾病的目的。方超等[35]通过在胸腔镜下肺叶切除术老年患者的大椎和腰阳关穴位进行电刺激，发现这可以有效降低患者体温下降率并缓解术后寒战。梁汉生等发现，选用大椎和命门穴位电刺激同样可以延缓手术患者的体温下降速率，并缓解术后寒战。中医理论中，大椎、腰阳关、命门属于督脉，督脉为阳脉之海，是传输阳气的通道，有温经散寒、通经活络、益气和血等功效。虽然有研究表明术前预保温的穴位电刺激是有效的，但在全麻状态下继续给予穴位电刺激是否能实现术中的保温效果仍需进一步证实。因此，未来研究需要进一步探讨如何扩大TEAS的使用范围。

　　4小结与展望

　　全身麻醉患者应重视体温管理，以有效防治围手术期低体温，从而减少术后并发症，加快术后康复。当前，临床上针对围手术期低体温的防治仍主要采用被动升温方法。然而，中医药在调节机体内在机能方面具有独特优势，目前越来越多的研究将中医药元素引入手术中，取得不错的临床疗效。总结中医药治疗围手术期低体温的优势效果，制定规范化的中西医治疗指南，将是今后研究的方向。

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