【摘要】目的：探讨硬膜外麻醉和全身麻醉在老年退变性腰椎管狭窄症手术中的应用效果。方法：选取2022年8月—2023年8月核工业四一七医院收治的92例老年退变性腰椎管狭窄症手术患者作为研究对象，按照随机数表法将患者分为对照组和研究组，各46例。对照组采用全身麻醉，研究组在对照组基础上复合硬膜外麻醉，对比两组麻醉效果及围手术期相关指标。结果：研究组术后2 h（T2）和术后6 h（T3）时视觉模拟评分法（VAS）评分和不良反应发生率低于对照组，麻醉起效时间短于对照组，持续镇痛时间长于对照组，术后24 h内镇痛药物用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组T3时平均动脉压、心率和丙二醛（MDA）水平低于对照组，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于对照组，术后12 h（T4）时Kolcaba舒适度评分和T2时苏醒质量评分高于对照组，苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：硬膜外麻醉复合全身麻醉在老年退变性腰椎管狭窄症手术中的应用效果较好，能促使患者心率和平均动脉压等血流动力学指标稳定，减轻术后疼痛，提高苏醒质量，缓解氧化应激刺激，加快预后康复，并降低不良反应发生风险，实用性和安全性更高。

　　【关键词】硬膜外麻醉全身麻醉老年退变性腰椎管狭窄症手术氧化应激刺激血流动力学麻醉质量

　　退变性腰椎管狭窄症是临床常见腰椎疾病类型，可采用手术进行治疗，但由于此类病症多发于老年患者，使术中有关麻醉镇痛方式的要求较高。现下，临床针对老年退变性腰椎管狭窄症手术可采用全身麻醉，该方案经静脉使用麻醉药物后，可快速作用于全身，抑制反射神经和中枢神经，短期内镇静、镇痛和骨骼肌松弛效果显著。不过全身麻醉单一应用无法有效阻断术区伤害性刺激信号传导至交感神经低级中枢，不仅会对机体氧化应激及血流动力学产生影响，不利于患者术后体征恢复和情绪稳定，严重时还会出现恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应。对此，本研究提出硬膜外麻醉复合全身麻醉在老年退变性腰椎管狭窄症手术中的应用方案。硬膜外麻醉是将局部麻醉药物注射到硬膜外腔，阻滞神经根及相关支配区域信号传导，不仅具有显著镇静、镇痛效果，同时还可以阻断伤害性刺激信号传导，降低交感神经兴奋性，有助于减少术中麻醉对患者心血管、消化、中枢系统的影响和氧化应激刺激，与全身麻醉联用，能有效提高麻醉效果，减轻患者术后疼痛，并稳定血流动力学，提高麻醉及苏醒质量。而为进一步证实老年退变性腰椎管狭窄症手术中应用硬膜外麻醉复合全身麻醉的效果，此次特对2022年8月—2023年8月核工业四一七医院收治的92例老年退变性腰椎管狭窄症手术患者进行观察，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年8月—2023年8月核工业四一七医院收治的92例老年退变性腰椎管狭窄症手术患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合手术指征，且美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级、Ⅱ级；（2）年龄63~77岁，临床资料完整，一般情况良好；（3）意识清晰，能够准确描述病情。排除标准：（1）合并临床手术和检查禁忌证、围手术期凝血障碍、恶性肿瘤等；（2）存在免疫抑制剂使用阶段及其他免疫系统疾病，且术前血压、血糖控制不佳；（3）在研究未结束之前退出，或正在参加其他临床试验。按照随机数表法将患者分为对照组和研究组，各46例。对照组，男18例，女28例；年龄63~76岁，平均年龄（69.92±3.97）岁。研究组，男16例，女30例；年龄64~77岁，平均年龄（70.04±3.98）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经核工业四一七医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　所有患者进入手术室后，建立静脉通路，同时做好常规心电监护，均静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20110097，规格：2 mL∶0.2 mg）1μg/kg持续10 min。研究组采用硬膜外麻醉复合全身麻醉，患者取左侧卧位，选择L2~3或L3~4椎间隙进行硬膜外穿刺直至硬膜外腔，回抽无血及脑脊液后，放置硬膜外导管，长度为3 cm，改体位为仰卧位后，通过导管向硬膜外腔注射试验剂量2%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：石药银湖制药有限公司，批准文号：国药准字H14024045，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL，以针刺平面感觉减退为阻滞成功，阻滞成功后硬膜外腔注射0.75%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183152，规格：10 mL∶100 mg）5 mL，后进行麻醉诱导，即使用地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字H41020036，规格：1 mL∶5 mg）10 mg，咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg）0.1~0.2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg）0.2~0.3μg/kg，丙泊酚乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg，以及顺阿曲库铵注射液（生产厂家：杭州泓友医药科技有限公司，批准文号：国药准字H20213438，规格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg。麻醉诱导结束后，采用注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）0.1μg/（kg·min）静脉泵注、1.5%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）进行麻醉维持，术前5 min停止用药，停药前硬膜外腔再次注射0.75%盐酸罗哌卡因注射液5 mL。对照组采用全身麻醉，其中静脉通路建立、麻醉诱导和麻醉维持用药方法同研究组，术前5 min前停止用药。两组均以呼吸状况、血氧饱和度、血流动力学等监测作为麻醉监测指标调控麻醉药物使用速度，术中维持相同速度输液，术中输液进行加温处理。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）苏醒质量：比较两组苏醒时间，同时术后1 h（T1）、术后2 h（T2）和术后6 h（T3），分别采用视觉模拟评分法（VAS）对两组疼痛程度进行评价，VAS评分采用0~10分标准，评分越高疼痛反应越强烈。并在T1、T2，分别对两组进行苏醒质量评分，包括四肢活动度、血压、呼吸状态、皮肤和意识状态等，其中意识清晰，皮肤呈粉红色，为10分；意识恢复但反应缓慢，为9分；有意识，但较为模糊，为8分；意识尚未恢复，仍处于时醒时睡状态，为7分；无意识状态，呼吸浅慢为6分。（2）不良反应：记录两组术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等。（3）血流动力学：T1、T2、T3分别记录两组心率和平均动脉压。（4）麻醉质量：记录两组麻醉起效时间、持续镇痛时间和术后24 h内镇痛药物用量（以罗哌卡因镇痛为主）。（5）应激状态：T1、T3抽取两组空腹动脉血5 mL，离心后得到血清，采用黄嘌呤氧化酶法测定丙二醛（MDA）水平，采用硫代巴比妥酸化学比色法测定超氧化物歧化酶（SOD）水平。（6）苏醒后舒适度：T2、术后12 h（T4）分别采用Kolcaba舒适度量表评估两组苏醒后舒适度，量表包括生理状态、心理精神、环境适应和社会文化4项，单项满分28分，评分越高苏醒后舒适度越高。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组苏醒质量比较

　　研究组苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T1时，两组VAS评分和苏醒质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时，两组VAS评分较T1时升高，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；T2时，两组苏醒质量评分较T1时升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术后不良反应发生情况比较

　　研究组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3两组术后不同时间血流动力学比较

　　T1、T2时，两组心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但T2时，两组心率较T1时降低，平均动脉压较T1时升高，差异有统计学意义（P<0.05）；T3时，两组心率较T1时降低，平均动脉压较T1时升高，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4两组术后不同时间氧化应激状态比较

　　T1时，两组SOD、MDA水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T3时，两组SOD水平较T1时升高，MDA水平较T1时降低，且研究组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.5两组麻醉质量比较

　　研究组麻醉起效时间短于对照组，持续镇痛时间长于对照组，术后24 h镇痛药物用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

　　2.6两组苏醒后舒适度比较

　　T2时，两组Kolcaba舒适度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T4时，两组Kolcaba舒适度评分较T2时提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

　　3讨论

　　退变性腰椎管狭窄症是指腰椎出现退变性病变，导致腰椎管或椎间孔狭窄，压迫马尾神经或神经根，以腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跛行等为主要病理特征。目前，手术是治疗退变性腰椎管狭窄症的主要治疗方式，但由于该病症多发于老年人群，受患者体质状态影响，使如何减少手术和麻醉风险，提高患者术后苏醒和麻醉质量，稳定心率和平均动脉压等血流动力学变化，并缓解术后疼痛程度和应激反应成为老年退变性腰椎管狭窄症手术成功的关键。

　　过往临床实践中，老年退变性腰椎管狭窄症手术可采用全凭静脉全身麻醉，该方案将麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于反射神经和中枢神经，起到镇静、镇痛和松弛骨骼肌等麻醉效果的作用，同时对呼吸道无刺激，更易被患者和家属接受。而全身麻醉药物的选择则是以丙泊酚等苯二氮䓬类镇静催眠药物为主，其能通过激活氨基丁酸受体和氯离子复合物，增加氯离子传导效率和氨基丁酸脱敏性，进一步抑制中枢神经兴奋程度，实现镇静催眠，有着麻醉起效快、效果平稳等特性，同时该药物也能降低术中患者颅内压，减少脑组织血氧消耗量，稳定并保护神经细胞，有助于改善术后苏醒质量，促进意识恢复。不过全凭静脉全身麻醉单一应用仅能阻断大脑皮质边缘和下丘脑投射系统，无法阻止术中伤害性刺激信号传导至交感神经低级中枢，术中损伤刺激依旧可诱发交感神经兴奋，致使患者术后苏醒期疼痛程度和氧化应激刺激较重。因此，本研究提出可在全身麻醉基础上复合硬膜外麻醉的联合应用方案。硬膜外麻醉将局部麻醉药物注射到硬膜外腔，阻滞节段脊神经根，使人体局部暂时麻痹，在与全身麻醉复合使用时能在大脑皮质边缘和下丘脑投射系统抑制的基础上阻断伤害性刺激信号传递到交感神经中枢，从而降低交感神经兴奋性，减轻术后应激刺激，也有助于抑制去甲肾上腺素释放，进一步稳定患者血流动力学，促进术后体征恢复，此外，硬膜外麻醉也可以产生预先镇痛效果，对疼痛缓解见效快，且术后镇痛维持时间长，有利于减少术后镇痛药物的使用剂量，并减轻麻醉效果对中枢、消化等系统的持久影响和机体过度应激，最终在弥补全身麻醉神经阻滞范围小、痛觉刺激阻断程度不够突出等缺陷的同时，进一步提高麻醉质量，降低不良反应发生风险，而这一点也与本研究结果基本一致。在本研究中，研究组T2、T3时VAS评分和不良反应发生率低于对照组，麻醉起效时间短于对照组，持续镇痛时间长于对照组，术后24 h内镇痛药物用量少于对照组。也进一步证实与单一全身麻醉应用相比，复合硬膜外麻醉不仅可以达到全身快速麻醉的理想效果，还可以延长患者术中麻醉与术后镇痛时间，并能在维持术中生命体征稳定、改善麻醉后苏醒质量的同时，依靠硬膜外麻醉最大程度减少麻醉用药，从而避免术后不良反应的发生，以达到最佳的麻醉效果。与此同时，MDA作为膜脂过氧化产物，可加重神经细胞膜结构损伤，影响患者术后意识恢复；SOD则是抗氧化酶系重要因子，能提高机体抗氧化应激损伤能力。而在本研究中，研究组T3时平均动脉压、心率和MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，T4时Kolcaba舒适度评分和T2时苏醒质量评分高于对照组，苏醒时间短于对照组。说明硬膜外麻醉复合全身麻醉能在实现麻醉药物快速起效和精确阻滞的基础上，加强对脑部交感神经活性的抑制效果，最大程度降低机体应激刺激，稳定血流动力学变化，减轻麻醉造成的体征阻碍和神经细胞功能损伤，操作简便、安全性和实用性高，有利于术后苏醒质量与舒适度的改善。不过本研究仍旧有着随访时间和样本数量等不足，后续仍需深入探究硬膜外麻醉复合全身麻醉在老年退变性腰椎管狭窄症手术中的应用效果。

　　综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉有助于改善老年退变性腰椎管狭窄症手术患者苏醒质量和麻醉质量，稳定血流动力学，提升镇痛、镇静效果，并降低术后不良反应发生风险，具有起效快、安全性高、可控性强的特点。

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